中医内科学 第89节

治法：理气化痰，导滞通腑。

代表方：六磨汤加减。本方具有行气化痰、导滞通便之功效，适用于痰食交阻，脘腹胀痛，饱闷气逆，大便秘结之证。

常用药：大黄、枳实通腑导滞；沉香、木香、乌药疏利气机；半夏、陈皮燥湿化痰；山楂、神曲健胃消食。

痰浊中阻，呕恶苔腻者，加半夏、陈皮、生姜等化痰降逆；痰湿较重，兼有食滞，腑气虽通，苔腻不化者，加苍术、厚朴等燥湿运脾；兼脾虚，便溏纳差者，加党参、白术、炒麦芽等益气健脾；因于蛔虫结聚，阻于肠道而引起者，酌情配服乌梅丸。

聚证虽以实证多见，但反复发作，脾气损伤，可常服香砂六君子汤健运脾胃，调理气机。

(二)积证

1.气滞血阻证

症状：腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛并见，舌暗，苔薄，脉弦。证机概要：气滞血瘀，痹阻脉络，积而成块。

治法：理气活血，消积散瘀。

代表方：柴胡疏肝散合失笑散加减。前方疏肝行气，适用于肝郁气滞证；后方偏于活血止痛，适用于气滞血阻，疼痛不适者。

常用药：柴胡、陈皮、川芎、香附行气疏肝；丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂活血散瘀。

兼烦热口干、舌红、脉细弦者，加丹皮、山栀、黄芩等凉血清热；气滞血阻较甚，兼有寒象者，可用大七气汤，或加肉桂、吴茱萸、当归等温经祛寒散结。

2.瘀血内结证

症状：腹部积块渐大，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛，纳谷减少，体倦乏力，面黯消瘦，时有寒热，女子或见月事不下，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。

证机概要：瘀结不消，正气渐损，脾运不健。

治法：祛瘀软坚，兼调脾胃。

代表方：膈下逐瘀汤加减。本方具有活血祛瘀、行气止痛之功效，适用于膈下瘀血积块者。可与六君子汤间服，共同组成攻补兼施之法。或服鳖甲煎丸化瘀软坚，兼顾正气。

常用药：香附、乌药、枳壳、陈皮疏肝理气宽中；当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀止痛；三棱、莪术活血软坚消积；人参、白术、炙甘草健脾扶正。

积块疼痛甚者，加五灵脂、延胡索、佛手等活血行气止痛；痰瘀互结者，加白芥子、半夏、苍术等化痰散结。

3.正虚瘀结证

症状：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，消瘦形脱，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿，或有出血，舌质淡紫，舌光无苔，脉细数或弦细。

证机概要：徽积日久，中虚失运，气血衰少。

治法：补益气血，化瘀消积。

代表方：八珍汤合化积丸加减。八珍汤益气补血，适用于气血衰少之证；化积丸活血化瘀，软坚消积，适用于瘀血内结之积块。

常用药：人参、白术、茯苓、甘草健脾益气；当归、白芍、地黄、川芎养阴补血；三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂活血化瘀消徽；香附、槟榔行气以活血。

阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数者，加生地、玄参、枸杞、石斛等养阴生津；牙龈出血、鼻衄者，加丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血；畏寒肢肿，舌淡苔白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。

【预后转归】

聚证病程较短，一般预后良好。少数聚证失治、误治或反复发作，日.久血瘀成积者，治疗大多比较困难。积证初期，正气未伤，病邪尚浅，预后一般尚好。但腹内积块渐大，疼痛日益加重，形体逐渐消瘦，治疗多难奏效。如病势进一步发展，还可出现严重变证，如出血、黄疸、鼓胀等，均为病情重笃，预后不良之象，当积极救治。

【预防调护】

重视病人的心理调护，饮食有节，劳逸适度，情志舒畅，保持正气充沛，气血流畅，是预防积聚的重要措施。在血吸虫流行区域，要杀灭钉螺，整治疫水，做好防护工作，避免感受虫毒。此外，黄疸、胁痛、疟疾、久泻、久痢等应及时治疗，病情缓解后，要继续清理余邪，疏畅气血，调肝运脾，防止邪气残留，气血瘀结成积。

【临证备要】

1.积聚临证应抓住主症，审查病机，确定治则，应遵循《素问·至真要大论》所谓“坚者削之”、“结者散之”、“留者攻之”、“逸者行之”、“衰者补之”法则，贯穿调气理血的基本大法。积聚各个证型往往兼有郁热、湿热、寒湿、痰浊等病理表现，其中，兼郁热、湿热者尤为多见。至于正气亏虚者，亦有气血阴阳之偏盛不同，临证应根据邪气兼夹与阴阳气血亏虚的差异，相应地调整治法方药。

2.积聚除按气血虚实辨证外，尚须根据结块部位、脏腑所属综合考虑，结合现代医学检查手段明确积聚的性质，对治疗和估计预后有重要意义。如聚证系肠梗阻，经内科积极合理治疗无效或加重者，则需考虑外科手术治疗；如徽积系病毒性肝炎所致肝脾肿大者，在辨证论治的基础上可选加具有抗病毒、护肝降酶、调节免疫、抗纤维化等作用的药物；如恶性肿瘤宜加入扶正固本、调节免疫以及实验筛选和临床证实有一定抗肿瘤作用的药物。

3.积聚治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。正如《素问·六元正纪大论》所言：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”聚证以实证居多，但如反复发作，脾气易损，此时需用香砂六君子汤加减，以培脾运中。积证系日积月累而成，其消亦缓，切不可急功近利。如过用、久用攻伐之品，易于损正伤胃；过用破血、逐瘀之品，易于损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴，加重病情。要把握好攻与补的关系及主次轻重，注意“治实当顾虚”，“补虚勿忘实”，可根据具体情况，或先攻后补，或先补后攻，或寓补于攻，或寓攻于补。《医宗必读·积聚》提出“屡攻屡补，以平为期”的原则深受医家重视。

4.在对积证的治疗中，可适时选用软坚之药和虫类药以破瘀消积。不论初起或久积，均可配合外治法，如敷贴阿魏膏、水红花膏等，有助于活血散结、软坚消积。此外，尚可配合针灸、气功等疗法。

【医案举隅】

常某，女，30岁，工人。

易怒多思，稍不如意，即愤愤不平，抑郁难解，素日食欲不振，常觉脘腹满闷，若有物内停，久而胀痛难忍，至今已两年余。家人忧心如焚，经友介绍，强步登门求诊。

诊见病者面容消瘦，精神怠惰，触按腹部有块状物，稍软，不移动，刺痛拒按，并兼胸腰胀满，不思饮食等症。余诊其脉，六部搏指应手，沉弦有力，舌质紫暗，少苔。

辨证：气滞血阻之积证。

立法：疏肝破积，温经通络。

处方：白芍12g，青皮10g，香附10g，桂枝6g，延胡索10g，木香6g，鸡血藤12g，三棱9g，莪术10g，陈皮9g。

二诊：服上方2剂，矢气频频，腹中作声，腹胀大减，惟积块疼痛，脉较前稍有缓象，再按原方加党参、白术兼扶正气。

白芍12g，青皮10g，香附10g，桂枝9g，木香5g，三棱9g，莪术10g，陈皮9g，乌药10g，枳壳10g，党参10g，白术12g，甘草5g。

三诊：服上方3剂，药后精神好转，食纳增加，积块略消，痛减，脉转和缓。再服健脾理气、散寒消积之剂。