中医内科学 第68节

证机概要：胃阴不足，失于濡润，和降失司。治法：滋养胃阴，降逆止呕。

代表方：麦门冬汤加减。本方具有益胃生津、降逆下气功能，用于胃阴不足，润降失司之呕吐。

常用药：北沙参、麦冬、石斛、乌梅养阴生津；太子参、谷芽、甘草益气和胃；半夏降逆止呕。

若呕吐甚，加竹茹、橘皮、枇杷叶和降胃气；津伤较甚，大便燥结，舌红无苔者，酌加生地黄、天花粉、火麻仁、白蜜等生津养胃，润燥通腑；伴倦怠乏力，纳差舌淡，加白术、山药益气健脾。

【预后转归】

暴病呕吐一般多属邪实，治疗较易，治疗及时则预后良好。惟痰饮与肝气犯胃之呕吐，每易复发。呕吐日久，病情可由实转虚，或虚实夹杂，病程较长，且易反复发作，较为难治。

久病、大病之中出现呕吐，其轻重进退取决于原发疾病的控制。若呕吐不止，饮食难进，脾胃衰败，后天乏源，易变生它证，或致阴竭阳亡。

【预防调护】

饮食失调是导致呕吐最常见的原因，因此要养成良好的饮食习惯，不暴饮暴食，不食变质腐秽食物；脾胃素虚者勿过食生冷、肥甘腻滞等食品；胃中有热者忌食辛辣、香燥之品。保持心情舒畅，避免精神刺激，对肝气犯胃者尤当注意。对可能引起呕吐的原发疾病要积极治疗。

呕吐患者应少食多餐，以清淡流质饮食为主，并注意营养的均衡。忌食肥甘厚腻、生冷粗硬、腥膻异味及辛辣刺激之品，必要时禁食。对呕吐不止的病人，应卧床休息，密切观察病情变化。重症、昏迷或体力差的病人要侧卧，防止呕吐物进入气道。吐后用温水漱口，清洁口腔。

【临证备要】

1.合理使用和胃降逆药物。胃气上逆是呕吐发病的关键，治疗呕吐当以和胃降逆为基本治法，故在审因论治中，不论何种治法，皆应配合和胃降逆药物，以顺应“胃气以下行为顺”的正常生理功能，呕吐始能得止。处方宜精，选药宜少，以芳香醒脾之剂为宜，药如半夏、生姜、苏梗、黄连、砂仁、丁香、旋覆花、代赭石等。历代医家认为降逆止呕药中，以半夏、代赭石效力最著。而于辛开苦降一法中，生姜味辛，黄连味苦，为该治法中具有代表性的药物，值得参用。避免使用臭浊味厚之品，服药也应少量频服，并根据病情采取热服或冷服，或加入少量生姜或姜汁，以免格局难下。

2.注意对因治疗。由于呕吐可涉及多种疾病，在辨证施治的同时，应结合辨病，明确发病原因，对因治疗以消除致吐之源。

3.不可见吐治吐。由于呕吐既是病态，又是人体祛除胃中病邪的一种保护性反应，如遇饮食腐秽，停饮积痰，或误吞毒物，邪停上脘，欲吐不能或吐而未净者，不应止吐，当因势利导，给予探吐以祛除病邪。

4.合理运用下法。就一般而论，呕吐病位在胃，不应用下药攻肠。若呕吐属虚者，下之更有虚虚之弊。但下法又非所有呕吐之禁忌。胃与肠相连，同主运化，若呕吐因于胃肠实热，又兼大便秘结者，应及时使用下法，通其大便可折其上逆之势。大黄不但是通腑主药，亦是降胃良药，《金匮要略》有“食已即吐者，大黄甘草汤主之”的记载。

5.呕吐日久变证多。剧烈呕吐或顽固性呕吐日久，多伤津损液，甚至引起气随津脱等变证，应采取纠正脱水、调整水电解质平衡等措施，防治变证。

【医案举隅】

王某，女，18岁。1974年3月5日初诊。

患呕吐已1年余，食后胃中不舒，渐渐吐出不消化物，无酸味，吐尽方舒，吐后又觉饥嘈，略进饮食，泛吐如前。形体消瘦，大便艰难(x线胃肠检查无异常发现)，口干，舌质红，脉细弱。由于精神刺激，饥饱失调，引起久吐不止，导致气阴两伤，上逆之气，从肝而出，损伤脾胃。先用顺气降逆，泄肝养胃之法。

煅赭石12g，北沙参9g，麦冬9g，川楝子9g，半夏9g，陈皮6g，姜竹茹9g，谷芽12g，枳壳4.5g。3剂。

二诊：3月8日。呕吐略减，胃嘈如前，前方再加黄连1.5g。7剂。三诊：3月15日。呕吐逐步减轻，原方续服7剂。

四诊：3月23日。呕吐已止，大便亦通，饮食渐进(先进豆浆、稀粥，渐渐能食软饭)，胃中较舒，但神疲，舌红无苔，脉细。可见脾胃已伤，气阴未复，再与益气生津、健脾和胃之法，方用《金匮》麦门冬汤加减。

麦冬9g，半夏4.5g，党参9g，生甘草3g，陈皮4.5g，香谷芽12g。此方嘱连服10剂，巩固疗效，并注意饮食不宜过量，以防复发。

按：患者肝气犯胃，久吐伤正，虚实夹杂。治疗先以泄肝降逆止呕为主，兼以养胃，治标以控制病情；终以益气生津，健脾和胃，治本而复正收功。本案临证思路清晰，治疗重点突出，用药灵巧，既有守法坚持，也有随证更方，疗效显著。

(上海中医药大学中医文献研究所.内科名家黄文东学术经验集.

上海中医药大学出版社.1994)

【古代文献精选】

《景岳全书-呕吐》：“呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也。所谓邪者，或暴伤寒冷，或暴伤饮食，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或以痰饮水气聚于胸中，或以表邪传里，聚于少阳、阳明之间，皆有呕证，此皆呕之实邪也。所谓虚者，或其本无内伤，又无外感，而常为呕吐者，此既无邪，必胃虚也。或遇微寒，或遇微劳，或遇饮食少有不调，或肝气微逆，即为呕吐者，总胃虚也。”

《临证指南医案·呕吐》华岫云按：“今观先生之治法，以泄肝安胃为纲领，用药以苦辛为主，以酸佐之。如肝犯胃而胃阳不衰有火者，泄肝则用芩、连、楝之苦寒。如胃阳衰者，稍减苦寒，用苦辛酸热，此其大旨也。若肝阴胃汁皆虚，肝风扰胃呕吐者，则以柔剂滋液养胃，息风镇逆。若胃阳虚，浊阴上逆者，用辛热通之，微佐苦降。若但中阳虚，而肝木不甚亢者，专理胃阳，或稍佐椒、梅。若因呕伤，寒郁化热，劫灼胃津，则用黄连温胆汤加减。若久呕延及肝肾皆虚，冲气上逆者，用温通柔润之补下焦主治。若热邪内结，则用泻心法。若肝火冲逆伤肺，则用养金制木，滋水制火。”

《证治汇补·呕吐》：“夹寒，则喜热恶寒，肢冷脉小。夹热，则喜冷恶热，躁渴脉洪。气滞者，胀满不通。痰饮者，遇冷即发。呕苦，知邪在胆。吐酸，识火入肝。呕涎水，虽属痰饮，尚疑虫症。吐酸腐，无非食滞，更防火患。吐清水，是土之卑监。吐绿水，是木之发生。黑水从胃底翻出。臭水是肠中逆来。”

第四节呃逆

呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉问呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证。

《内经》无呃逆之名，其记载的“哕”即是本病，如《素问·宣明五气》日：“胃为气逆，为哕。”该书已认识本病的病机为胃气上逆，还认识到呃逆发病与寒气及胃、肺有关，如《灵枢·口问》说：“谷人于胃，胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”且认识到呃逆是病危的一种征兆，如《素问·宝命全形论》日：“病深者，其声哕。”在治疗方面，《灵枢·杂病》提出了三种简易疗法，说：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”汉·张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将呃逆分了三类，并提出了治法方药。本病证在宋代还称为“哕”，如宋·陈无择在《三因极一病证方论·哕逆论证》中说：“大率胃实即噫，胃虚则哕，此由胃中虚，膈上热，故哕。”指出呃逆与膈相关。元·朱丹溪始称之为“呃逆”。明·张景岳进一步把呃逆病名确定下来，并澄清了一些混乱称谓，如《景岳全书·呃逆》说：“哕者，呃逆也，非咳逆也；咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也；干呕者，无物之吐，即呕也，非哕也。噫者，饱食之息，即嗳气也，非咳逆也。后人但以此为鉴，则异说之疑，可尽释矣。”清·李用粹《证治汇补·呃逆》对本病系统地提出治疗法则：“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之；食停者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若汗吐下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚而夹热者，当凉补。”至今仍有一定指导意义。

呃逆相当于西医学中的单纯性膈肌痉挛，而其他疾病如胃肠神经官能症、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症及胸腹手术后等所引起的膈肌痉挛之呃逆，均可参考本节辨证论治。

【病因病机】

呃逆多由饮食不节、情志不遂、正气亏虚等所致。胃失和降，膈间气机不利，气逆动膈是呃逆的主要病机。

一、病因

1.饮食不节

进食太快，过食生冷，或滥服寒凉药物，寒气蕴蓄于胃，循手太阴之脉上动于膈，导致呃逆。或过食辛热煎炸，醇酒厚味，或过用温补之剂，燥热内生，腑气不行，气逆动膈，发生呃逆。《景岳全书·呃逆》曰：“皆其胃中有火，所以上冲为呃。”

2.情志不遂

恼怒伤肝，气机不利，横逆犯胃，逆气动膈；或气郁化火，灼津成痰，痰火蕴胃；或肝郁克脾，或忧思伤脾，运化失职，滋生痰浊；或素有痰饮内停，复因恼怒气逆，逆气夹痰浊上逆动膈，发生呃逆。《证治准绳·呃逆》即有“暴怒气逆痰厥”而发生呃逆的记载。

3.正气亏虚

或素体不足，年高体弱，或大病久病，正气未复，或吐下太过，虚损误攻，均可损伤中气，或胃阴耗伤，胃失和降，发生呃逆。甚则病深及肾，肾气失于摄纳，浊气上乘，上逆动膈，均可发生呕逆。如《证治汇补·呃逆》提出：“伤寒及滞下后，老人、虚人、妇人产后多有呃证者，皆病深之候也。若额上出汗，连声不绝者危。”

轻证病人多以饮食不节、情志失调为主，而重证患者则以正气亏虚为主。

二、病机