中医内科学 第67节

3.情志失调

情志抑郁，忧思恼怒，肝失条达，横逆犯胃，或气郁化火，气机上逆而致呕吐。《景岳全书·呕吐》云：“气逆作呕者，多因郁怒，致动肝气，胃受肝邪，所以作呕。”忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，亦可发生呕吐。

4.素体脾胃虚弱

先天禀赋薄弱，脾胃素虚，或病后损伤脾胃，中阳不振，纳运失常，胃气不降则吐；或胃阴不足，胃失润降，不能承受水谷，亦可发生呕吐。《古今医统大全·呕吐哕门》谓：“久病而吐者，胃虚不纳谷也。”

上述诸因素，既可单独致病，亦常错杂为患，其中饮食所伤又为诸因之首。

二、病机

导致呕吐的病因虽多，但其基本病机为胃失和降，胃气上逆。胃居中焦，主受纳和腐熟水谷，其气下行，以和降为顺。邪气犯胃或胃虚失和，气逆于上则出现呕吐。正如《圣济总录·呕吐门》所说：“呕吐者，胃气上而不下也。”

呕吐的病变脏腑在胃，与肝脾二脏关系密切。胃为仓廪之官，主受纳水谷，以和降为顺，若邪气侵扰，胃虚不降则上逆为吐，故其病位在胃。脾主运化，以升为健，与胃互为表里，若脾阳素虚，或饮食所伤，则脾失健运，饮食难化，或水谷不归正化，聚湿为痰为饮，停蓄于胃，胃失和降而为吐。肝主疏泄，有调节脾胃升降的功能，若情志所伤，肝气郁结，或气郁化火，横逆犯胃，胃气上逆亦可致吐。

呕吐的病理性质有虚实之分。有邪者属实，无邪者属虚，虚实可互为转化与兼夹。因外邪、饮食、痰饮、肝气等伤胃，胃之和降失司而致呕吐者属实；脾胃虚寒或胃阴不足而无力司其润降之职致呕吐者属虚。实与虚可以相互转化。如实证呕吐剧烈，津气耗伤，或呕吐不止，饮食水谷不能化生精微，每易转为虚证。虚证呕吐复因饮食、外感时邪犯胃，可呈急性发作，表现为标实之证。

【诊查要点】

一、诊断依据

1.以呕吐宿食、痰涎、水液或黄绿色液体，或干呕无物为主症，一日数次或数日一次不等，持续或反复发作，常伴有恶心、纳呆、泛酸嘈杂、胸脘痞闷等症状。

2.起病或急或缓，多由感受外邪、饮食不节(洁)、情志不遂以及闻及特殊气味等因素而诱发，或有服用药物、误食毒物史。

恶心呕吐，胸膈满闷等症。

常用药：藿香、苏梗解表化浊，和胃止呕；半夏、生姜降逆止吐；厚朴、白蔻仁、陈皮、茯苓理气降逆，祛湿和胃。

病轻者，可用成药藿香正气丸吞服；若夹有宿食积滞，脘胀嗳腐著者，加神曲、鸡内金、莱菔子以消导积滞；兼气机阻滞，脘闷腹胀者，可酌加木香、枳壳行气消胀；表邪甚，恶寒肢楚者，加荆芥、防风、羌活以加强解表散邪之力；若值夏令，感受暑湿，而有身热心烦者，去苏叶、生姜，加黄连、香薷、荷叶清暑化湿；若秽浊犯胃，胸脘痞闷，舌苔白腻者，可加服玉枢丹辟秽泄浊止呕。

2.饮食停滞证

症状：呕吐酸腐量多，或吐出带有未消化的食物，嗳气厌食，脘腹胀满，大便秘结或溏泻，舌苔厚腻，脉滑实有力。

证机概要：积食内停，中焦壅滞，胃气上逆。

治法：消食化滞，和胃降逆。

代表方：保和丸加减。本方以消食和胃为主，兼有理气降逆之功效，适用于积食停滞，浊气上逆的呕吐。，

常用药：生姜、半夏降逆止呕；山楂、神曲、莱菔子消食和胃；陈皮、枳实理气；连翘散结清热。

伤于肉食而吐者，重用山楂；伤于米食而吐者，加谷芽；伤于面食而吐者，重用莱菔子，加麦芽；伤于豆制品而吐者，加生萝卜汁；酒积者，重用神曲，加蔻仁、枳棋子、葛花；鱼蟹积者，加苏叶、生姜。

因食物中毒呕吐者，若邪在上脘，用烧盐方探吐，防止毒物被吸收；若食滞在肠，腹胀拒按或便秘者，可加小承气汤导滞通腑，使积滞下行，则呕吐自止；胃中积热上冲，食已即吐，口臭而渴，苔黄脉数者，加黄芩、黄连清胃泄热，或改用大黄甘草汤合橘皮竹茹汤以清胃降逆。

3.痰饮内阻证

症状：呕吐清水痰涎，或胃部如囊裹水，脘痞满闷，纳谷不佳，头眩，心悸，或逐渐消瘦，舌苔白滑而腻，脉沉弦滑。

证机概要：中阳不振，痰饮内停，胃气上逆。

治法：温化痰饮，和胃降逆。

代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。两方均有化饮降逆作用，治疗水饮停留在胃，呕吐清水痰涎等症，但前方以和胃降逆为主，后方则以温阳化饮为主。

常用药：半夏、生姜和胃降逆止呕；茯苓、白术、陈皮、甘草健脾利水化湿；桂枝温化痰饮。

湿阻中焦，气机不利，脘痞胀满，苔厚，可加苍术、厚朴、枳实燥湿理气；脘闷不食者，加白蔻仁、砂仁化浊开胃。若胸膈烦闷，口苦，心烦不寐，舌苔黄腻，痰郁化热者，可改用黄连温胆汤加减，以清热化痰，和胃止呕。

4.肝气犯胃证

症状：呕吐吞酸，或干呕泛恶，脘胁胀痛，烦闷不舒，暖气频频，每遇情志失调而发作或加重，舌边红，苔薄腻或微黄，脉弦。

证机概要：肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降。

治法：疏肝和胃，降逆止呕。

代表方：半夏厚朴汤合左金丸加减。前方行气开郁，化痰降逆，用于七情郁结，气滞于胃，泛恶呕吐；后方辛开苦降，泄肝和胃，用于肝郁化火，上逆犯胃所致的呕吐。常用药：厚朴、苏梗、香附、佛手疏肝解郁，理气和胃；半夏、生姜、旋覆花降逆止呕；吴茱萸、黄连辛开苦降，泄肝安胃；茯苓渗湿健脾。

若肝郁化热，心烦口渴者，酌加竹茹、黄芩、芦根泄热生津止渴；口苦嘈杂，大便干结，腑气不通者，酌加大黄、枳实通腑止吐；郁热伤阴，口燥咽干，胃中灼热，舌红少苔者，去厚朴、紫苏等香燥药，加北沙参、麦冬、竹茹等养阴和胃，润降止吐；若胸胁胀满疼痛较甚，加川楝子、郁金、香附疏肝解郁；若呕吐日久，诸药无效，胸胁刺痛，舌有瘀斑者，可酌加桃仁、红花等活血化瘀。呕吐苦水甚或黄绿水者，属于“胆呕”，多由胆热犯胃所致，宜黄连温胆汤合左金丸加黄芩、连翘、代赭石等清泄胆火，降胃止呕。

5.脾胃虚寒证

症状：饮食稍多即欲呕吐，时发时止，食入难化，胸脘痞闷，不思饮食，面色咣白，倦怠乏力，四肢不温，口干不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。

证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。治法：温中健脾，和胃降逆。

代表方：理中汤加减。本方具有温补脾阳、甘温降逆之功效，用于脾胃虚寒，脾失健运，胃气不降之呕吐。

常用药：党参、白术、甘草益气健脾；干姜、吴茱萸温中和胃；半夏、砂仁和胃理气，降逆止吐。

胃虚气逆，呕恶频繁，嗳气频作，中脘痞硬者，酌加代赭石、旋覆花、枳壳等以镇逆和胃；阳虚水饮内停，呕吐清水，胃脘冷胀，四肢清冷者，宜加附子、川椒、桂枝等，以温中化饮，降逆止呕。

6.胃阴不足证

症状：呕吐反复发作，或时作干呕，恶心，似饥而不能食，胃脘嘈杂，口干咽燥，舌红少津，苔少，脉多细数。