中医内科学 第69节
胃失和降，膈问气机不利，气逆动膈是呃逆的主要病机。上述病因引起胃失和降，气逆于上，循手太阴之脉上动于膈，膈间之气不利，气逆上冲咽喉，致喉间呃呃连声，不能自制。
呃逆病位在膈，病变脏腑关键在胃，且常与肺、肾、肝、脾有关。胃居膈下，其气以降为顺，胃与膈有经脉相连属；肺处膈上，其主肃降，手太阴肺之经脉还循胃口，上膈，属肺。肺胃之气均以降为顺，两者生理上相互联系，病理上相互影响。肺之宣肃影响胃气和降，且膈居肺胃之间，诸多病因影响肺胃时，使胃失和降，膈间气机不利，逆气上冲于喉间，致呃逆发作。情志失调，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，气逆动膈；或脾失健运，痰饮食浊内停，胃气被遏，气逆动膈，均成呃逆。肺之肃降与胃之和降，还有赖于肾的摄纳，若肾元亏虚，肾失摄纳，逆气上冲，夹胃气上逆动膈，亦可致呃。
病理性质有虚实之分。实证多为寒凝、火郁、气滞、痰阻，胃失和降；虚证每由脾肾阳虚或胃阴耗损等正虚气逆所致。但亦有虚实夹杂并见者。病机转化决定于病邪性质和正气强弱。寒邪为病者，主要是寒邪与阳气抗争，阳气不衰则寒邪易于疏散；反之，胃中寒冷，损伤阳气，久可致脾胃虚寒之证。热邪为病者，如胃中积热或肝郁日久化火，易于损阴耗液而转化为胃阴亏虚。气郁、食滞、痰饮为病者，皆能伤及脾胃，转化为脾胃虚弱证。亦有气郁日久或手术致瘀者，血瘀而致胃中气机不畅，胃气上逆者。
【诊查要点】
一、诊断依据
1.呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或
低，或疏或密，间歇时间不定。
2.常伴有胸膈痞闷、脘中不适、情绪不安等症状。
3.多有情志刺激、受凉、饮食等诱发因素，起病多较急。
二、病证鉴别
呃逆与干呕、嗳气：呃逆与干呕、暖气三者同属胃气上逆的表现。呃逆为胃气上逆动膈，气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制。干呕乃胃气上逆，发出呕吐之声，属于有声无物的呕吐。暖气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”。在预后方面，干呕与嗳气只是脾胃疾病的症状，与疾病预后无明显关系，而呃逆若出现于危重病人，往往为临终先兆，应予警惕。
【辨证论治】
一、辨证要点
呃逆的辨证当分清虚、实、寒、热。如呃逆声高，气涌有力，连续发作，多属实证；呃声洪亮，冲过而出，多属热证；见声沉缓有力，得寒则甚，得热则减，多属寒证；呃逆时断时续，气怯声低乏力，多属虚证。
二、治疗原则
呃逆的治疗以理气和胃、降逆平呃为基本治法。平呃要分清寒、热、虚、实，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。在此基础上，辅以降逆平呃之品，以利隔间之气。对于重危病证中出现的呕逆，治当大补元气，急救胃气。
三、证治分类
1.胃中寒冷证症状：呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒更甚，进食减少，喜食热饮，口淡不渴，舌苔白润，脉迟缓。
证机概要：寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆。
治法：温中散寒，降逆止呃。
代表方：丁香散加减。本方温中祛寒，降逆止呃，适用呃声沉缓、得热则减、遇寒更甚之呃逆。
常用药：丁香、柿蒂降逆止呃；高良姜、干姜、荜茇温中散寒；香附、陈皮理气和胃。
若寒气较重，脘腹胀痛者，加吴茱萸、肉桂、乌药散寒降逆；若寒凝气滞，脘腹痞满者，加枳壳、厚朴、陈皮以行气消痞；若气逆较甚，呃逆频作者，加刀豆子、旋覆花、代赭石以理气降逆。
2.胃火上逆证
症状：呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。
证机概要：热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲。
治法：清胃泄热，降逆止呃。
代表方：竹叶石膏汤加减。本方有清热生津、和胃降逆功能，用于治疗呃声洪亮、口臭烦渴、喜冷饮之呃逆。
常用药：竹叶、生石膏清泻胃火；沙参(易原方人参)、麦冬养胃生津；半夏和胃降逆；粳米、甘草调养胃气；竹茹、柿蒂助降逆止呃之力。
若腑气不通，痞满便秘者，可合用小承气汤通腑泄热，使腑气通，胃气降，呃自止；若胸膈烦热，大便秘结，可用凉膈散以攻下泻热。
3.气机郁滞证
症状：呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，暖气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。
证机概要：肝气郁滞，横逆犯胃，胃气上逆。
治法：顺气解郁，和胃降逆。
代表方：五磨饮子加减。本方有理气宽中降逆的作用，适用于呃逆连声、因情志改变诱发或加重之呃逆。
常用药：木香、乌药解郁顺气；枳壳、沉香、槟榔宽中降气；丁香、代赭石降逆止呕。
肝郁明显者，加川楝子、郁金疏肝解郁；若心烦口苦，气郁化热者，加栀子、黄连泄肝和胃。若气逆痰阻，昏眩恶心者，可用旋覆代赭汤加陈皮、茯苓，以顺气降逆，化痰和胃。若气滞日久成瘀，瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止者，可用血府逐瘀汤加减以活血化瘀。
4.脾胃阳虚证
症状：呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色咣白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证机概要：中阳不足，胃失和降，虚气上逆。
治法：温补脾胃止呃。
代表方：理中丸加吴茱萸、丁香。本方温中健脾，降逆止呃，适用于呃声无力、喜温喜按、手足不温之呃逆。
常用药：人参、白术甘草甘温益气；干姜温中散寒；吴茱萸、丁香、柿蒂温胃平呃。
若呃声难续，气短乏力，中气大亏者，可加黄芪、党参补益中气；若病久及肾，肾阳亏虚，形寒肢冷，腰膝酸软，呃声难续者，为肾失摄纳，可加肉桂、紫石英、补骨脂、山茱萸、刀豆子补肾纳气平呃。
5.胃阴不足证