中医内科学 第66节

证机概要：脾胃虚弱，健运失职，升降失司。

治法：补气健脾，升清降浊。

代表方：补中益气汤加减。本方健脾益气，升举清阳，用于治疗喜温喜按、少气乏力的脘腹胀满者。

常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾，鼓舞脾胃清阳之气；升麻、柴胡协同升举清阳；当归养血和营以助脾；陈皮理气消痞。

若胀闷较重者，可加枳壳、木香、厚朴；纳呆厌食者，加砂仁、神曲等醒脾开胃；若四肢不温，阳虚明显者，加制附子、干姜温胃助阳，或合理中丸以温胃健脾；舌苔厚腻，湿浊内蕴者，加半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤加减以健脾祛湿，理气除胀。

2.胃阴不足证

症状：脘腹痞闷，嘈杂不舒，饥不欲食，恶心暖气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。

证机概要：胃阴亏虚，胃失濡养，胃失和降。

治法：养阴益胃，调中消痞。

代表方：益胃汤加减。本方滋养胃阴，行气除痞，用于口燥咽干、舌红少苔之脘腹不舒者。

常用药：生地、麦冬、沙参、玉竹滋阴养胃；冰糖濡养肺胃，调和诸药；香橼疏肝理气，消除脘腹痞满。

若阴虚较重，火旺嘈杂者，可加石斛、花粉、百合；食欲不振者，加山楂、谷芽、麦芽等消食开胃；若腹胀较著者，加佛手、枸橘、厚朴花理气消胀；便秘者，加火麻仁、玄参润肠通便；如兼神疲乏力，气短懒言者，可加太子参、莲子、黄精等气阴同治。

【预后转归】

痞满一般预后良好，只要保持饮食有节，心情舒畅，并坚持治疗，多能治愈。但痞满多为慢性过程，常反复发作，经久不愈。若久病失治，或治疗不当，痞满日久不愈，气血运行不畅，痰浊瘀血内生，可由不痛或痛轻发展至疼痛或由触之无形发展至触之有形，而转化为胃痛、积聚、噎膈等病证；另痞满日重，脾胃大伤，纳食不足，气血乏源，后天失养，可形成虚劳。

【预防调护】

患者应饮食有节，勿暴饮暴食，勿食无定时，同时饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及生冷粗硬之品。慎用、忌用大热、大寒、有毒等易损伤脾胃的药物。注意精神调摄，避免忧思恼怒及情绪紧张。慎起居，适寒温，特别是季节交替时注意腹部保暖。注意劳逸结合，适当参加体育锻炼。

【临证备要】

1.久痞虚实夹杂、寒热并见者，治宜温清并用，辛开苦降。痞满虽有虚实寒热之别，但在病变过程中，常出现虚实相兼、寒热错杂等复杂证型。如脘腹灼热嘈杂、口苦、苔黄腻，与肠鸣辘辘、腹中冷痛、下利清稀互见的胃热肠寒证；或脘腹痞闷、喜温喜按、得热则减，与腹胀便秘、食热为甚的胃寒肠热证。对此，应效法仲景诸泻心汤法，辛开苦降，温清并用，补泻同施，以达辛开苦降甘调，泻不伤正，补不滞中的目的。诸泻心汤主要针对胃热肠寒证所设，对于胃寒肠热之证可选用枳实消痞丸、枳实导滞丸等消补兼施，苦降辛开。

2.久痞由气及血，痰瘀内生者，治宜软坚散结，化痰活血。因痞满以自觉胀满、疼痛不著、触之无形为临床特点，因此一般不从痰浊瘀血论治。但痞满在临床上具有病情迁延，反复发作，易发展为积聚、噎膈、癌病等病变的特点，根据“怪病多痰”、“久病多瘀”，我们有理由认为由气及血，痰瘀内生是痞满迁延不愈的重要病机。早在《类证治裁·痞满论治》中即云：“痰夹瘀血，成窠囊，作痞，脉沉涩，日久不愈，惟悲哀郁抑之人有之，宜从血郁治。”因此对于久治不愈的痞满，可考虑应用软坚散结、化痰活血的治法，选用莪术、三棱、乳香、没药、山慈菇、土鳖虫等药物。

【医案举隅】

赵某，男，24岁，1985年9月24日初诊。

患者一月来胃脘胀满，食后益甚，烧心，泛酸，嗳气频频，纳物一般，大便尚调。脉弦滑，舌质稍红，苔白腻兼黄。证属饮食不节，中焦失运，治以消导调中。

处方：木香10克，枳壳10克，槟榔10克，陈皮10克，生赭石10克，旋覆花10克，焦六曲10克，厚朴10克，马尾连8克，吴萸6克，茯苓皮30克，砂仁5克。

二诊：9月28日。药尽4剂，烧心、泛酸已平，脘胀嗳气均缓。舌如前。再为消导运中，以前方变通。

上方去尾连、吴萸，加白术10克，冬瓜皮30克，太子参15克。

三诊：10月4日。药又进4剂，诸症续减而未尽除。近因饮食未和，时感恶心。脉仍弦小，舌质略红，苔白腻，稍兼黄。仍本前法，佐清化和中。

上方加竹茹20克，生姜8克，法半夏10克，炒内金6克。

四诊：10月8日。诸症几平，惟空腹时或饮食过量后稍有不适，舌黄苔已退，脉如前，再予上方4剂以巩固疗效。

按：此患者由饮食不节，脾胃内伤，痰湿内生，日久化热，湿热中阻，气机不利而成痞满。初诊病以邪实为主，故先治以消导调中、清化痰湿，妙在茯苓皮大量应用渗湿健脾，配合陈皮、旋覆花、厚朴、马尾连、砂仁解散痰湿郁热，四剂显效，继则加重健脾除湿之药以固其本，后又因伤食而痰浊反复，酌加化痰和胃之品。盖痞满之证或医虚而致实，或因实而致虚，多虚实兼夹，要能权衡轻重，分清缓急，灵活施治。

(董建华主编.中国现代名中医医案精华·第三辑.北京出版社.1990)

【古代文献精选】

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”

《证治汇补·痞满》：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气夹痰，不能运化为患。初宜舒郁化痰降火，二陈、越鞠、芩、连之类；久之固中气，参、术、苓、草之类，佐以他药。有痰治痰，有火治火，郁则兼化。若妄用克伐，祸不旋踵。又痞同湿治，惟宜上下分消其气，如果有内实之证，庶可疏导。”

《类证治裁·痞满》：“伤寒之痞，从外之内，故宜苦泄；杂病之痞，从内之外，故宜辛散。……痞虽虚邪，然表气入里，热郁于心胸之分，必用苦寒为泻，辛甘为散，诸泻心汤所以寒热互用也。杂病痞满，亦有寒热虚实之不同。”

第三节呕吐

呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃内容物从口而出的病证。古代文献将呕与吐进行了区别：有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。临床呕吐常多兼见，难以截然分开，故统称为“呕吐”。

《内经》已对呕吐有较详细的论述，在病因病机方面上认为外邪、火热、食滞及肝胆气逆犯胃等均可导致呕吐。《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·至真要大论》云：“诸呕吐酸……皆属于热。”“诸逆冲上，皆属于火。”《素问·脉解》云：“所谓食则呕者，物盛满而上溢，故呕也。”《灵枢·四时气》云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”汉·张仲景在《金匮要略》中设有“呕吐哕”专篇，根据不同病因、症状而立法遣方，至今仍被临床广泛应用。他还认识到呕吐又是人体排出胃中有害物质的保护性反应，提出不可止呕的治疗禁忌。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》日：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”唐-孙思邈《备急千金要方·呕吐哕逆》推崇生姜的止呕作用，指出：“凡呕者，多食生姜，此是呕家圣药。”元·朱震亨《丹溪心法·呕吐》也指出：“大抵呕吐以半夏、橘皮、生姜为主。”明·张景岳将呕吐分为虚实两大类，《景岳全书·呕吐》云：“呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也，补其虚则呕吐可止。”这一分类方法提纲挈领，对后世影响很大。清·叶天士在《临证指南医案》中提出“泄肝安胃”为呕吐治疗纲领，在用药方面强调“以苦辛为主，以酸佐之”，治法方药丰富。

呕吐可以单独出现，亦可伴见于多种急慢性疾病中。西医学中的急慢性胃炎、幽门梗阻、食源性呕吐、神经性呕吐、十二指肠壅积症等可参考本节辨证论治。另如肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病、代谢紊乱以及一些急性传染病早期，当以呕吐为主要表现时，亦可参考本节辨证论治，同时结合辨病处理。对于喷射性呕吐应重视查找病因，采取综合诊疗措施。

【病因病机】

呕吐的病因多由饮食所伤、外感时邪、情志失调、素体脾胃虚弱所致。病机主要为胃失和降，胃气上逆。

一、病因

1.外邪犯胃

风、寒、暑、湿、秽浊之邪侵犯胃腑，胃失和降，水谷随逆气上出，均可发生呕吐。但由于季节不同，感受的病邪亦不同。如冬春易感风寒，夏秋易感暑湿秽浊。因寒邪最易损耗中阳中气，凝敛气机，扰动胃腑，故寒邪致病者居多。

2.饮食不节

或饮食无制，饱餐过量，暴饮暴食，偏嗜酒辣，过食生冷油腻，可导致食滞不化，物盛满而上溢；或进食馊腐不洁，或误食异物、毒物等，致清浊混杂，胃失通降，上逆为呕吐；或饮食不节，脾胃受伤，水谷不归正化，变生痰饮，停积胃中，饮邪上逆，则发生呕吐。