中医内科学 第98节

3.发病前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。

4.多急性起病，好发于40岁以上人群。

二、病证鉴别

1.中风与痫证

中风与痫证均可突然昏仆，但痫证呈反复发作，发作时口中有叫吼声，口吐涎沫，四肢抽搐，鼻鼾，无口舌喁斜及半身不遂。昏迷时间不长，一般几分钟至一两小时，不经服药可自行苏醒，苏醒后无任何后遗症。病多起自幼年。

2.中风与厥证

厥证亦可突然昏仆，重者神志不清，但为时较短，一般半天至一天，昏迷或醒后无半身不遂和口舌呙斜等症。但血厥之实证亦有发展成中风的可能。

3.中风与口僻

口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，常伴口角流涎，耳后疼痛，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入于脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。中风(中经络)的病机是大多由于气血逆乱，使风、火、痰、瘀痹阻脑脉或血溢脑脉之外，临床特征是口舌歪斜，但同时出现半身不遂、语言不利、偏身麻木等。

4.中风与痉证

痉证以四肢抽搐、项背强直甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，但痉证患者之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时即有神昏，而后可以出现抽搐。痉证患者抽搐时间长，中风患者抽搐时间短。痉证患者无半身不遂、口舌喁斜等症状。

【辨证论治】

一、辨证要点

1.辨病期

中风的病期可以分为急性期、恢复期、后遗症期三个阶段。急性期是指发病后两周内，中脏腑可至1个月；恢复期是指发病两周后或1个月至半年以内；后遗症期指发病半年以上。

2.辨中经络与中脏腑

根据临床表现，凡半身不遂，口舌喁斜，舌强语謇而神志清醒者，则为中经络。若有神志昏蒙者，则属中脏腑。鉴别要点是有无神志障碍。

3.中脏腑辨闭证与脱证

闭证乃邪闭于内，表现为突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固或拘急，肢体强痉，大小便秘等；脱证乃阳气外脱，可表现为目合口开，面色苍白，气息低微，鼻鼾息微，手撒肢软，大小便自遗，汗出肢冷，脉细微欲绝等。闭证常见于中风骤起，病性以实为主；脱证则多由闭证恶化转变而成，病性以虚为主，病势危急，预后凶险。

4.闭证辨阳闭与阴闭

闭证根据热象的有无分为阳闭与阴闭。阳闭者症见面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑而数；阴闭者症见面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑缓。

5.辨病势顺逆

若先中脏腑，神志逐渐转清，半身不遂未再加重或有恢复者，病由中脏腑向中经络转化，病势为顺，预后多好。若属中脏腑的重病，如神昏偏瘫症状在急性期，仍属顺境。如见呃逆频频，或突然神昏，四肢抽搐不已，或背腹骤然灼热而四肢发凉甚至手足厥逆，或见戴阳证及呕血证，均属病势逆转。

二、治疗原则

1.分清病期。兼顾标本缓急

本病需根据不同病期而兼顾标本缓急分别论治。

急性期以平肝息风、化痰祛瘀通络为主。闭证治当息风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急宜救阴回阳固脱；内闭外脱之证，则须醒神开窍与扶正固脱兼用。

恢复期及后遗症期，多为虚实兼夹，治当扶正祛邪，标本兼顾，平肝息风、化痰祛瘀与滋养肝肾、益气养血并用。本病病机为本虚标实，气血不足或肝肾阴虚，痰、火、气、血逆行，阻络闭窍，因此，补益气血、滋补肝肾、潜阳息风、豁痰祛瘀为主要原则。

2.正确使用通下之法

中风之中腑者，有因瘀热内阻，腑气不通，邪热上扰，神机失灵者，应及时使用通腑泄热之法，有助于邪从下泄。中脏阳闭证，风阳痰火炽盛，内闭神机，有时因邪热搏结，亦可出现腹满，便秘，小溲不通，苔黄腻，脉弦实有力，亦应配合通下之法，使大便畅通，痰热下泄，则神识可清，危象可解。但正虚明显，元气欲脱者忌用。

三、证治分类急性期

(一)中经络

1.风痰瘀阻证症状：头晕，头痛，手足麻木，突然发生口舌呙斜，口角流涎，舌强言謇，半身不遂，或手足拘挛，舌苔薄白或紫暗，或有瘀斑，脉弦涩或小滑。

证机概要：风痰上扰，肝阳化风，痹阻经脉。

治法：息风化痰，活血通络。

代表方：半夏白术天麻汤合桃仁红花煎加减。前方功能化痰息风，补脾燥湿，温凉并济，补泻兼施，用于风痰上扰，眩晕头痛，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉弦滑者。后方活血化瘀，行气散结。

常用药：半夏、茯苓、陈皮、甘草补脾益气；白术燥湿化痰；桃仁、红花逐瘀行血；香附、青皮、穿山甲、延胡索理气行血；天麻平息内风；生姜、大枣调和营卫。湿痰偏盛，舌苔白滑者，加泽泻、桂枝利湿化饮；肝阳偏亢者，加钩藤、代赭石潜阳息风。中成药可服血塞通片以活血化瘀。

2.风阳上扰证

症状：常感眩晕头痛，耳鸣面赤，腰腿酸软，突然发生口舌喁斜，语言謇涩，半身不遂，苔薄黄，舌质红，脉弦细数或弦滑。

证机概要：肝肾阴虚，痰热内蕴，风阳上扰，经脉痹阻。

治法：镇肝息风，育阴潜阳。

代表方：镇肝息风汤或天麻钩藤汤加减。前方功能镇肝息风，善治阴虚阳亢、肝风内动而致头晕目眩，面赤，肢体活动不利，口舌呙斜，甚则跌仆，不省人事，脉弦长有力者。后方功能平肝、息风、镇潜，用于阳亢风动，眩晕肢麻者。

常用药：龙骨、牡蛎、代赭石、珍珠母、石决明、龟板镇肝潜阳；天麻、钩藤、菊花平肝息风；白芍、玄参养阴柔肝；牛膝引血下行；桑叶、菊花清肝泄热等。

阳亢火盛，头痛剧烈，面红目赤者，加夏枯草清肝息风潜阳；肝风内动，肢搐手抖者，加僵蚕、地龙息风镇痉；痰热较甚，苔黄腻，加胆星、竹沥、川贝母以清热化痰；心烦躁热者，加黄芩、山栀、茯神清热除烦宁神；痰蒙心神，语言不清，神情呆滞者，加菖蒲、远志化痰开窍；若伴肾阴不足，气血亏虚，腰膝酸软无力，加当归、首乌、枸杞、桑寄生、熟地等补益肝肾。

(二)中脏腑