中医内科学 第87节

【预后转归】

阳黄证，身体强壮，又能获得正确的治疗，黄疸能在短期消退；而素体虚弱、失治误治者，则易转为阴黄。阳黄湿重于热者，消退较缓，应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症，常可危及生命，若年高体弱者患此，每致邪毒内陷心营而难以再现生机。阴黄证倘若湿浊瘀阻肝胆脉络，黄疸可能数月或经年不退，易转成积聚、鼓胀。

【预防调护】

预防方面，饮食要讲究卫生，勿过嗜辛热甘肥食物，应戒酒类饮料。避免滥用药物。避免血液制品的污染。黄疸流行或与病人密切接触者，应注射肝炎疫苗以防感染。

调护方面，发病初期，应卧床休息，恢复期和转为慢性久病患者可适当参加体育活动。保持心情愉快舒畅，使肝气条达。进食富于营养而易消化的饮食，以补益肝脾。

【临证备要】

1.黄疸可出现于多种疾病之中，临证时，除根据黄疸的色泽、病史、症状，辨别其属阴属阳外，尚应进行有关理化检查，区分肝细胞性、阻塞性或溶血性黄疸等不同性质，明确病毒性肝炎、胆囊炎、胆结石、消化道肿瘤或蚕豆黄等疾病诊断，以便采取相应的治疗措施。

2.必须注意病程的阶段性与病证的动态变化。在黄疸的治疗过程中，应区别病证偏表与偏里、湿重与热重、阳证与阴证。应及时掌握阴黄与阳黄之间的转化，以做相应的处理。

3.关于大黄的应用：吴又可谓“退黄以大黄为专功”，茵陈与大黄协同使用，退黄效果更好。如大便干结者，加玄明粉、枳实；若大便溏，可用制大黄，一般连续服用后，大便非但不稀，反而会正常。大黄除有清热解毒、通下退黄作用外，还有止血、消瘀、化徽之功，不仅在急性黄疸型肝炎时可用大黄，即使慢性肝炎或肝硬化出现黄疸，亦可配伍使用大黄。

4.关于淤胆型肝炎的治疗：淤胆型肝炎病机特点为痰湿瘀结，肝胆脉络阻滞。本病可出现于阳黄或阴黄之中，初期多属阳黄，系湿热与痰瘀蕴结，胆汁泛溢；后期多属阴黄，为寒湿痰瘀胶结，正气渐损。治疗在参照黄疸病辨证施治的基础上，常加入活血行瘀、化痰散结、利胆通络之品。活血行瘀药物如赤芍、桃仁、莪术、丹参、虎杖、当归等；化痰散结药物如半夏、橘红、莱菔子、胆南星、苍术、硝石矾石散等；利胆通络药物如炮山甲、广郁金、金钱草、路路通、鸡内金、芒硝、山楂等。

【医案举隅】

焦某，男，28岁。初诊日期：1987年6月5日。

主诉及病史：皮肤黄染五月余。于1986年12月中旬发热，热退后出现尿黄，大便呈灰白色，厌油腻，但无纳差、恶心、呕吐，亦无明显疲乏感，后逐渐出现皮肤瘙痒，曾用联苯双酯、肾上腺皮质激素(短程应用两次)，黄疸仍逐渐上升。至l987年3月初查丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常，血清直接胆红素/总胆红素(DBIL/TBIL)367.7/581μmol/L，乙型肝炎表面抗原阴性。于1987年3月12日住本院。查体：皮肤巩膜重度黄染，四肢皮肤多处抓痕及结痂，无肝掌、蜘蛛痣，心肺正常。肝肋下2.5cm，剑突下6.0cm，质地中等，无明显触、叩痛；脾肋下3.0cm，质地中等，无触、叩痛。查血：DBIIMTBIL393/660μmoVL，ALT正常，总蛋白/白蛋白7.2/3.2(g/dl)，凝血酶原时间/活动度12秒/100％，碱性磷酸酶439U(正常40～170U)，γ-转肽酶14U(正常15～30U)，总胆固醇3.3mmol/L。四次B超检查示肝内外胆管无扩张。

入院后第一次肝活检(1987年3月14日)：可见完整小叶结构，部分肝细胞排列拥挤，部分肝细胞嗜酸性变，可见肝细胞淤胆及多个小胆栓，汇管区有少量炎细胞浸润及少量纤维组织增生。病理诊断：急性轻型肝炎。

给予凉血活血中药治疗65天，DBIL/TBIL仅降至374/609μmol/L。于1987年5月19日改服氢化可的松(简称激素)60mg/d，一周后DBIL/TBIL降至241/374μmol/L，遂将激素减量，至6月5日停用，但DBIL/TBIL又回升至287/446μmol/L，改服中药。

西医诊断：急性肝炎，肝内胆汁淤积症。

中医症见：一般情况良好，纳可，不渴不欲饮，尿黄而自利，便调色黄，皮肤瘙

痒。舌质暗，苔白，脉细弦。

辨证：血瘀气滞，热郁营血。治法：破血行气，凉血解毒。处方：三棱15g，莪术15g，赤芍60g，茜草30g，秦艽30g，川芎15g，稀莶草30g，

葛根30g，大黄10g(后下)。

二诊：1987年7月9日。药后皮肤瘙痒消失，DBIL/TBIL99/181μmol/L，因DBIL/

TBIL<60％，故原方加桃仁15g，红花15g。

三诊：1987年8月25日。自述无不适。查血：DBIL/TBIL、ALT均正常，续服原方药巩固疗效。

第二次肝活检(1987年9月2日)：小叶结构正常，肝束拥挤，肝窦闭锁，肝细胞退行性变较前明显减轻，部分区域可见轻度脂肪变性，肝细胞中可见灶性坏死及炎细胞浸润，枯否氏细胞反应较明显。

按：本例初诊显系热邪人血导致严重肝气郁滞、气血不行，非破血行气之辈难以使瘀滞之血得行。故用三棱、莪术破血行气，川芎、赤芍、葛根、茜草、秦艽、大黄等凉血解毒，逐瘀热之血而退黄。二诊为提高DBIL/TBIL比例而加桃仁、红花，黄疸迅速消退。本例曾用凉血活血中药及激素未能奏效，而用本法后DBIL/TBIL进行性下降，揭示对病久黄深者，破血行气药物不失为治黄之一举。

(董建华，王永炎主编.中国现代名中医医案精华·汪承柏医案.

人民卫生出版社.2010)

【古代文献精选】

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”

《金匮要略·黄疸病脉证并治》：“病黄疸，发热烦喘，胸满El燥者，以病发时，火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。”·“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。”“黄家日晡所发潮热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也，腹满者难治。硝石矾石散主之。”“酒黄疸，心中懊侬或热痛，栀子大黄汤主之。”“黄疸病，茵陈五苓散主之。”“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。”“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”

《景岳全书·黄疸》：“阳黄证多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小水。火清则溺清，溺清则黄自退。”“阴黄证，多由内伤不足，不可以黄为意，专用清利，但宜调补心脾肾之虚以培血气，血气复则黄必尽退。”“古有五疸之辨，日黄汗，曰黄疸，日谷疸，日酒疸，日女劳疸。总之，汗出染衣如柏汁者，日黄汗；身面眼目黄如金色，小便黄而无汗者，曰黄疸；因饮食伤脾而得者，日谷疸；因酒后伤湿而得者，曰酒疸；因色欲伤阴而得者，曰女劳疸。虽其名目如此，总不出阴阳二证，大多阳证多实，阴证多虚，虚实弗失，得其要矣。”

附萎黄

萎黄一证，与黄疸有所不同，其主要症状为两目不黄，周身肌肤呈淡黄色，干萎无光泽，小便通畅而色清，倦怠乏力，眩晕耳鸣，心悸少寐，大便溏薄，舌淡苔薄，脉象濡细。

本病是由于虫积食滞、劳伤过度或饥饱失宜，导致脾土虚弱，水谷不能化精微而生气血，气血衰少，外不能滋润皮肤肌肉，内无以营养脏腑，以致肌肤萎黄，无光泽。此外，失血过多，或久病、大病之后，血亏气耗，肌肤失养而发本病，临床亦属常见。

在治疗上主要是调理脾胃，益气补血，方可选用黄芪建中汤或人参养荣汤之类。前方温中健脾，多用于脾胃虚弱、气血亏虚的轻证；后方益气养血，多用于脾胃虚弱、气血亏虚的重证。常用药如炙黄芪、党参、白术、炙甘草补气健脾；当归、白芍、熟地、阿胶滋养阴血；桂枝、砂仁温中和胃。

若兼阳虚，可加制附子；若兼阴虚者，方中桂枝、生姜等辛温之品宜酌减或不用；由钩虫病引起者，还应给予驱虫治疗，可酌情选用榧子、雷丸、槟榔、百部、鹤虱、贯众等药。

第三节积聚

积聚是由于体虚复感外邪、情志饮食所伤以及他病日久不愈等原因引起正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。分别言之，积，触之有形，固定不移，痛有定处，病在血分，多为脏病；聚，触之无形，聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病。因积与聚关系密切，故两者往往一并论述。

积聚之名，首见于《灵枢·五变》：“人之善病肠中积聚者……如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”汉·张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》将积与聚区别开来，指出：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。”所制鳖甲煎丸、大黄廑虫丸至今仍为治疗积聚的常用方剂。明·张介宾《景岳全书·杂证谟》认为积聚治疗“然欲总其要，不过四法，日攻日消日散曰补四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等方。明·李中梓《医宗必读·积聚》将攻补两法与积聚初、中、末三个阶段有机地结合起来，对临床至今仍有重要的指导意义。此外，唐·孙思邈《千金方》、唐·’王焘《外台秘要》、明·李梃《医学入门》等医籍，在治疗上不但采用内服药物，而且还注意运用膏药外贴、药物外熨、针灸等综合疗法，使积聚的辨证施治内容益加丰富。

历代医籍中，积聚亦称为“徽瘕”，如《金匮要略-疟病脉证并治》将疟后形成的积块(疟母)称为“徽瘕”。清·丹波元坚《杂病广要·积聚》明确指出：“徽即积，瘕即聚。”此外，《难经·五十六难》记载的肥气、伏梁、痞气、息贲、奔豚，宋-王怀隐等《太平圣惠方·治痃癖诸方》记载的痃癖，元·朱震亨《丹溪心法·积聚痞块》记载的痞块等，按其性质和临床表现，亦均可归入积聚的范围。

现代医学中，凡多种原因引起的肝脾肿大、腹盆腔肿瘤、增生型肠结核等，多属“积”之范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，则与“聚”关系密切。

【病因病机】

积聚的发生，多因情志失调，饮食所伤，外邪侵袭，以及病后体虚，或黄疸、疟疾等经久不愈，且常交错夹杂，混合致病，以致肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内结，或兼痰湿凝滞，而成积聚。

一、病因

1.情志失调