中医内科学 第81节

二、病证鉴别

便秘与肠结：两者皆有大便秘结。但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为大便干结难行，偶伴腹胀，饮食减少，恶心欲吐，有矢气和肠鸣音。

【辨证论治】

一、辨证要点

便秘分虚实论治，实者当辨热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。

二、治疗原则

便秘的治疗以恢复大肠传导功能，保持大便通畅为原则，应力避单纯应用泻下药，而应针对不同的病因病机采取相应的治法。实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致，故以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘为肠失温润、推动无力而致，故以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。如《景岳全书·秘结》日：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也。知斯二者即知秘结之纲领矣。”

三、证治分类

(一)实秘

1，热秘

症状：大便干结，腹胀或痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。

证机概要：肠腑燥热，津伤便结。

治法：泻热导滞，润肠通便。

代表方：麻子仁丸加减。本方有润肠泻热、行气通便的作用，适用于肠腑燥热，津液不足之便秘。

常用药：大黄、枳实、厚朴通腑泄热；麻子仁、杏仁、白蜜润肠通便；芍药养阴和营。

若大便干结而坚硬者，加芒硝以软坚通便；若口干舌燥，津伤较甚者，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津，增水行舟；若肺热气逆以致大肠热结便秘者，可加瓜蒌仁、黄芩、苏子清肺降气以通便；若兼郁怒伤肝，目赤易怒者，加服更衣丸或当归龙荟丸以清肝通便。

2.气秘

症状：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，嗳气频作，胁腹痞满胀痛，舌苔薄腻，脉弦。

证机概要：肝脾气滞，腑气不通。

治法：顺气导滞，降逆通便。

代表方：六磨汤加减。本方有调肝理脾、通便导滞的作用，适用于气机郁滞，大肠传导失职之便秘。

常用药：木香调气；乌药顺气；沉香降气；大黄、槟榔、枳实破气行滞通便。

若七情郁结，腹部胀痛甚，加白芍、柴胡、厚朴等和肝理气；若气郁化火，舌红苔黄，便秘腹痛者，加栀子、芦荟清肝泻火；若兼痰湿，肠鸣粪软，黏腻不畅者，可加皂角子、葶苈子、泽泻等祛痰湿以通便；若跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加红花、赤芍、桃仁等药活血化瘀。

3.冷秘

症状：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。

证机概要：阴寒内盛，凝滞胃肠。

治法：温里散寒，通便止痛。

代表方：大黄附子汤加减。本方有温散寒凝、泻下冷积的作用，适用于寒积里实所致便秘。

常用药：附子温里散寒，大黄荡涤积滞，细辛散寒止痛。

若胀痛明显，可加枳实、厚朴、木香加强理气导滞之力；若腹部冷痛，手足不温，加高良姜、花椒、小茴香增散寒止痛之功；若心腹绞痛，口噤暴厥，属大寒积聚者，可用三物备急丸攻逐寒积。

(二)虚秘

1.气虚秘

症状：大便干或不干，虽有便意，但排出困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。证机概要：脾肺气虚，传送无力。

治法：补脾益肺，润肠通便。

代表方：黄芪汤加减。本方有补益脾肺、润肠通便的作用，适用于脾肺气虚，大肠传导无力，糟粕内停所致便秘。

常用药：黄芪补脾肺之气；麻仁、白蜜润肠通便；陈皮理气。

若排便困难，腹部坠胀者，可合用补中益气汤益气举陷；若气短懒言，多汗少动者，可加用生脉散补肺益气；若脘腹痞满，纳呆便溏，舌苔白腻者，可加扁豆、生薏苡仁、砂仁，或重用生白术以健脾祛湿通便；若肢倦腰酸，二便不利者，可用大补元煎兼补肾气。

2.血虚秘

症状：大便干结，面色无华，皮肤干燥，头晕目眩，心悸气短，健忘少寐，口唇色淡，舌淡苔少，脉细。

证机概要：血液亏虚，肠道失荣。

治法：养血滋阴，润燥通便。

代表方：润肠丸加减。本方有养血滋阴、润肠通便的作用，适用于阴血不足，大肠失于濡润之便秘。

常用药：当归、生地滋阴养血；麻仁、桃仁润肠通便；枳壳引气下行。

若大便干结如羊屎，加蜂蜜、柏子仁、黑芝麻加强润燥通便之力；面白眩晕甚，加制首乌、熟地黄、阿胶养血润肠；若兼气虚，气短乏力，排便无力者，可加黄芪、人参益气通便；若兼阴虚，手足心热，午后潮热者，可加知母、玄参等以养阴清热。

3.阴虚秘