中医内科学 第78节

2008；25(3)：271～273]

【古代文献精选】

《济生方·痢疾论治》：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。盖尝推原其故，胃者脾之腑，为水谷之海，营卫充焉。夫人饮食起居失其宜，运动劳役过其度，则脾胃不充，大肠虚弱，而风冷暑湿之邪，得以乘间而入，故为痢疾。”

《赤水玄珠·痢门》：“休息痢者，愈后数日又复，痢下时作时止，积年累月不肯断根者是也。则因始得之时，不曾推下，就以调理之剂，因循而致也，又或用兜涩药太早，以致邪不尽去，绵延于肠胃之间而作者，或痢愈之后而肠胃虚弱，复为饮食所伤而作者，当看轻重调理，或热或寒或消导或再推下，然后以异功散等补剂加收涩之药。”

《类证治裁·痢症论治》：“痢多发于秋，即《内经》之肠澼也。症由胃腑湿蒸热塞，致气血凝结，夹糟粕积滞，进入大小腑，倾刮脂液，化脓血下注，或痢白，痢红，痢瘀紫，痢五色，腹痛呕吐，口干溺涩，里急后重，气陷肛坠，因其闭滞不利，故亦名滞下也。……白伤气分，赤伤血分，赤白相间，气血俱伤。伤气分则调气，伤血则和血，易老所谓调气则后重除，和血则便脓愈也。然论致痢之由，其暑湿伤胃者，郁热居多，生冷伤脾者，寒滞为甚。……气陷则仓廪不藏，阴亡则门户不闭，由脾伤肾，势所必然。”

第八节泄泻

泄泻是以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出如水样为主症的病证，多由脾胃运化功能失职，湿邪内盛所致。泄者，泄漏之意，大便稀溏，时作时止，病势较缓；泻者，倾泻之意，大便如水倾注而直下，病势较急。故前贤以大便溏薄势缓者为泄，大便清稀如水而直下者为泻。本病证是一种常见的脾胃肠病证，一年四季均可发生，但以夏秋两季为多见。

历代医籍对本病论述甚详，名称亦颇多，《内经》始称为“泄”，如“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注泄”及“溏糜”、“鹜溏”等。汉唐以前，泻与痢混称，如《难经》将泻分为五种，其中胃泄、脾泄、大肠泄属泄泻，而小肠泄、大瘕泄属痢疾。《伤寒论》中概称为下利。直至隋·巢元方《诸病源候论》首次提出泻与痢分论，列诸泻候、诸痢候，其下再细论证候特点。亦有根据病因或病机而称为“暑泄”、“寒泄”、“酒泄”者等，名称虽多，但都不离“泄泻”二字。至宋代以后统称为“泄泻”。关于本病的病因病机，《内经》有较详细的论述，如《素问·阴阳应象大论》曰：“春伤于风，夏生飧泄。”“清气在下，则生飧泄。”“湿胜则濡泄。”《素问·举痛论》指出：“寒邪客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素问·风论》日：“食寒则泄。”《素问·至真要大论》曰：“暴注下迫，皆属于热。”“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。”《素问·太阴阳明论》日：“饮食不节，起居不时者，阴受之……阴受之则人五脏……入五脏则膜满闭塞，下为飧泄。”《灵枢·师传》曰：“胃中寒，则腹胀，肠中寒，则肠鸣飧泄，胃中寒，肠中热，则胀而且泄。”以上说明了风、寒、湿、热皆能引起泄泻，且还与饮食、起居有关。汉·张仲景《金匮要略》提出虚寒下利的症状、治法和方药，如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》日：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”另外对实证、热证之泄泻也用“通因通用”法，充分体现了辨证论治精神。宋·陈无择认为情志失调亦可引起泄泻，其在《三因极一病证方论》中指出：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”明·张景岳《景岳全书·泄泻》日：“泄泻……或为饮食所伤，或为时邪所犯……因食生冷寒滞者。”指出其病位主要在于脾胃，在治疗方面，提出“以利水为上策”，但分利之法亦不可滥用，否则“愈利愈虚”。明·李中梓《医宗必读·泄泻》在总结前人治泻经验的基础上，对泄泻的治法作了进一步概括，提出了著名的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，在治疗上有了较大的发展，其实用价值亦为现代临床所证实。清·王清任《医林改错》对于瘀血致泻的认识，尤其久泻从瘀论治在临床也具有重要意义。

西医学中急性肠炎、慢性肠炎、胃肠功能紊乱、腹泻型肠易激综合征、肠结核等肠道疾病，以腹泻为主要表现者，均可参考本节辨证论治。其他疾病伴见泄泻者，除治疗原发疾病外，在辨治方面亦可与本节联系互参。

【病因病机】

泄泻的致病原因有感受外邪、饮食所伤、情志失调及脏腑虚弱等，主要病机是脾病湿盛，脾胃运化功能失调，肠道分清泌浊、传导功能失司。

一、病因

1.感受外邪

六淫之邪伤人，皆能使人发生泄泻，但其中以湿为主，常夹寒、热、暑等病邪。即《难经》所谓：“湿多成五泄。”其他寒邪或暑热之邪，除了侵袭皮毛肺卫之外，也能直接影响于脾胃，但仍多与湿邪有关。

2.饮食所伤

脾胃为仓廪之官，胃为水谷之府，故饮食不当常可导致泄泻。凡饱食过量，或过食肥甘，或恣啖生冷，或误食馊腐不洁之物，均可发生泄泻。临床上，饮食不当与外感湿邪常相互影响，共同为患。

3.情志失调

郁怒或忧思均可致泄泻。郁怒伤肝，或忧思伤脾，若素体脾虚湿盛，复因情志刺激、精神紧张，或于怒时进食者，更易形成泄泻。正如《景岳全书·泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食。”

4.劳倦伤脾

长期饮食失调，劳倦内伤，久病缠绵，或素体脾胃虚弱，均可成泄泻。

5.久病年老

久病之后，肾阳损伤，或年老体衰，阳气不足，命门火衰，而为泄泻。《景岳全书·泄泻》指出：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”

二、病机

泄泻病因虽然复杂，但其基本病机为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司。泄泻的主要病变在脾胃与大小肠，病变主脏在脾，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。脾主运化，喜燥恶湿；大小肠司泌浊、传导；肝主疏泄，调节脾运；肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷。若脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无法传化，水反为湿，谷反为滞，混合而下，则发生泄泻。病理因素主要是湿，湿为阴邪，易困脾阳，脾受湿困，则运化不健，故《医宗必读》有“无湿不成泻”之说。但可夹寒、夹热、夹滞。脾虚湿盛是导致泄泻发生的关键所在。

病理性质急性暴泻多属实证，慢性久泻多属虚证。急性暴泻以湿盛为主，多因湿盛伤脾，或食滞生湿，壅滞中焦，脾不能运，脾胃不和，水谷清浊不分所致，病属实证。慢性久泻以脾虚为主，多由脾虚健运无权，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。他如肝气乘脾或肾阳虚衰所引起的泄泻，也多在脾虚的基础上产生，病属虚证或虚实夹杂证。

【诊查要点】

一、诊断依据

1.以粪质清稀为诊断的主要依据。或大便次数增多，粪质清稀，甚则如水样；或次数不多，粪质清稀；或泻下完谷不化。

2.常先有腹胀腹痛，旋即泄泻。腹痛常与肠鸣同时存在。暴泻起病急，泻下急迫而量多；久泻起病缓，泻下势缓而量少，且有反复发作病史。

3.与感受外邪、饮食不节、情志所伤有关。

二、病证鉴别

泄泻与霍乱：二者均有大便稀薄，或伴有腹痛，肠鸣。但霍乱是一种呕吐与泄泻同时并作的病证，其发病特点是起病急，变化快，病情凶险。起病时突然腹痛，继则吐泻交作，亦有少数病例不见腹痛而专为吐泻者。所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭；所泻之物多为夹有大便的黄色粪水，或如米泔而不甚臭秽。常伴恶寒、发热。部分病人在吐泻之后，津液耗伤，筋失濡养而发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，则见面色苍白，目眶凹陷，指螺皱瘪，汗出肢冷等阴竭阳亡之危象。而泄泻仅以排便异常为主要表现，粪质稀溏，便次频多，其发生有急有缓，伴有腹痛，一般不著，且常与肠鸣同时并见。

【辨证论治】

一、辨证要点

1.辨暴泻与久泻一般而言，暴泻者起病较急，病程较短，泄泻次数频多，以湿盛为主；久泻者起病较缓，病程较长，泄泻呈间歇性发作，以脾虚多见。

2.辨虚实

急性暴泻，泻下腹痛，痛势急迫拒按，泻后痛减，多属实证；慢性久泻，病程较长，反复发作，腹痛不甚，喜温喜按，神疲肢冷，多属虚证。

3.辨寒热

大便清稀，或完谷不化者，多属寒证；大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热者，多属热证。

4.辨兼夹症

外感泄泻，多夹表证，当进一步辨其属于寒湿、湿热与暑湿。寒湿泄泻，泻多鹜溏，舌苔白腻，脉象濡缓；湿热泄泻，泻多如酱黄色，舌苔黄腻，脉象濡数；暑湿泄泻，多发于夏暑炎热之时，除泄泻外，尚有胸脘痞闷，舌苔厚腻。食滞肠胃之泄泻，以腹痛肠鸣，粪便臭如败卵，泻后痛减为特点；肝气乘脾之泄泻，以胸胁胀闷，暖气食少，每因情志郁怒而增剧为特点；脾胃虚弱之泄泻，以大便时溏时泻，夹有水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多，面黄肢倦为特点；肾阳虚衰之泄泻，多发于黎明之前，以腹痛肠鸣，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软为特点。

泄泻病变过程较为复杂，临床往往出现虚实兼夹，寒热互见，故而辨证时，应全面分析。

二、治疗原则

泄泻的基本病机为脾虚湿盛，故其治疗原则为运脾化湿。急性暴泻以湿盛为主，应着重化湿，参以淡渗利湿，根据寒湿、湿热与暑湿的不同，分别采用温化寒湿、清化湿热和清暑祛湿之法，结合健运脾胃。慢性久泻以脾虚为主，当以健运脾气为要，佐以化湿利湿；若夹有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；肾阳虚衰者，宜补火暖土。

三、证治分类