中医内科学 第77节

常用药：人参、白术、干姜、甘草温中健脾；黄连清除肠中湿热余邪。

里急后重明显者，加槟榔、木香、枳实调气化滞。

缓解期

(1)脾气虚弱证

症状：腹胀食少，大便溏薄或夹少量黏液，肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，面色萎黄，或脱肛，舌质淡，苔白或腻，脉缓弱。

证机概要：久痢损伤脾胃，脾气虚弱，健运失职。

治法：补中益气，健脾升阳。

代表方：补中益气汤加减。本方补中益气，升阳举陷，用于久痢脾虚气陷，脱肛少气者。

常用药：黄芪、人参、炙甘草、白术补中益气健脾；当归养血和营；陈皮理气和胃；柴胡、升麻升提下陷之中气。

若腹痛绵绵，喜按喜温，大便稀溏，夹有少许黏液白冻，形寒气怯，为脾阳虚衰，宜温阳健脾，用附子理中汤。若脾阳虚衰，肢体浮肿，可合用苓桂术甘汤；若脾病及肾，大便滑脱不禁，可合用桃花汤或真人养脏汤。

(2)寒热错杂证

症状：胃脘灼热，烦渴，腹痛绵绵，畏寒喜暖，下痢稀溏，时夹少量黏冻，饥而不欲食，强食则吐，四肢不温，舌质红，苔黄腻，脉沉缓。

证机概要：久痢伤及厥阴，寒热错杂，虚实夹杂。

治法：温中补虚，清热化湿。

代表方：乌梅丸加减。本方温中补虚，清热燥湿止痢，能治寒热错杂，正气虚弱之久痢。

常用药：乌梅涩肠止泻；黄连、黄柏清热燥湿止痢；附子、干姜、桂枝、川椒、细辛温肾暖脾而助运祛寒；人参、当归益气补血而扶正。

兼食滞者，可加神曲、山楂、莱菔子；寒凝较重者去黄连、黄柏。

(3)瘀血内阻证

症状：腹部刺痛，拒按，下痢色黑，腹痛固定不移，夜间加重，面色晦暗，或腹部结块，推之不移，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。

证机概要：久痢不愈，瘀血蓄积肠腑，气滞血阻。

治法：活血祛瘀，行气止痛。

代表方：少腹逐瘀汤加减。本方功能活血祛瘀，温经止痛，可用治久痢之腹部疼痛属瘀血内阻者。

常用药：当归、川芎、赤芍养血活血；延胡索、蒲黄、五灵脂、没药化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜温经止痛。

本方可与六君子汤间服，以补益脾肾，攻补兼施；里急后重者加黄连、白头翁。

【预后转归】

痢疾的转归预后因病人正气的强弱、感受邪毒的深浅及发病的轻重而不同。体质好，正气盛者，虽感湿热、寒湿之邪而患急性痢疾者，只要治疗及时正确，调护得当，预后一般良好。而疫毒邪盛者，可很快出现热人心营、热盛动风或内闭外脱的危证，甚或死亡，应积极救治。慢性痢疾多由急性痢疾迁延不愈而致，如休息痢、阴虚痢、虚寒痢，一般病情缠绵，难于骤效，但只要辨证正确，治疗恰当，多能缓解或痊愈，如若不注意摄养或调治，病情常易逐步加重而入危途。

【预防调护】

注意饮食卫生，避免过食生冷和进食不洁及变质食物，节制饮食，不过食辛辣、肥甘厚味。起居有常，调情志，防过劳。

治病宜早，防止病情恶化。饮食宜清淡，忌食荤腥油腻难消化之物。疫毒痢要中西医结合抢救治疗。

【临证备要】

1.噤口痢的治疗。痢疾不能进食，或呕不能食者，称为噤口痢。其证有虚有实。实证多由湿热、疫毒蕴结肠中，上攻于胃，胃失和降所致，宜用开噤散煎水少量多次，徐徐咽下，以苦辛通降，泄热和胃。若汤剂不受，可先用玉枢丹磨汁少量与服，再予前方徐徐咽下。若胃阴大伤，频繁呕吐，舌红绛无苔，脉细数者，于方中酌加人参、麦冬、石斛、沙参以扶养气阴。并可用人参与姜汁炒黄连同煎，频频呷之，再吐再呷，以开噤为止。虚证多由素体脾胃虚弱，或久痢以致胃虚气逆，出现呕恶不食或食入即吐，口淡不渴，舌质淡，脉弱，治宜健脾和胃为主，方用六君子汤加石菖蒲、姜汁以醒脾开胃。若下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，为病势危重，急用独参汤或参附汤或参附注射液以益气回阳救逆。

2.注意灌肠疗法。痢疾除内服药物外，亦可用灌肠疗法，使药物直达病所，提高疗效。凡下痢赤白脓血，里急后重者，常用：①苦参、马齿觅以1：2比例，水煎取液150ml保留灌肠；②蒲公英、败酱草、红藤、穿心莲等量，黄柏适量，水煎取液150ml保留灌肠；③黄连、黄柏、马齿觅、白头翁等量，水煎取液150ml保留灌肠。

3.慢性痢疾要辨外感、内伤两类。《证因脉治》中明确指出：“外感休息痢之证，暴发热痢而起，后乃久久不愈，或暂好一月半月，旋复发作，缠绵不愈，积滞不除。”“内伤休息痢之证，无感之邪，非暴发暴痢之证，但因脾胃亏损，渐成积痢，或发或止，终年不愈。”治疗上由外感所致者，不忘清余邪，而内伤所致者，应以调脾胃为主。

4.注意痢疾治疗禁忌。忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便，以免留邪或伤正气。

【医案举隅】

王某，女，40岁，职员。2005年11月3日就诊。

患者自2000年出现腹泻腹痛，伴少量黏液脓血便，当地医院诊为“溃疡性结肠炎”，西药治疗后症状好转。之后分别于2003年、2004年再次复发，经治疗后症状好转。

本次因受凉后再次出现腹泻，伴少量黏液脓血使，每天4～5次，里急后重感明显，左侧下腹部疼痛，便前加重，便后缓解，纳谷不香，神疲懒言，肢体倦怠，腰膝酸软，形寒肢冷，小腹喜温怕凉，舌质暗，舌下瘀，苔白腻，脉濡缓。结肠镜检查示：直肠、乙状结肠黏膜红肿、糜烂，广布新鲜出血及白苔。病理诊断：大肠(直肠及乙状结肠)黏膜慢性炎症急性发作。

辨证：寒湿瘀浊阻滞肠道，脾肾阳虚运化失职。

处方：小茴香10g，炮姜15g，延胡索9g，当归9g，川芎3g，肉桂10g，赤芍10g，蒲黄9g，五灵脂6g，焦三仙各10g，陈皮8g，枳实10g。7剂，每天1剂，水煎服。

二诊：腹泻仍每天4～5次，泻下暗色黏液脓血便，腹痛、里急后重感稍减轻，仍纳谷不香，神疲懒言，肢体倦怠，腰膝酸软，形寒肢冷，小腹喜温怕凉，舌脉如前。此为脾肾之阳气虚衰，运化不及，正不胜邪，积滞残留为患。原方加制附片10g，砂仁6g。续用14剂。

三诊：腹痛、里急后重及黏液脓血便消失，腹泻每天1～2次，为稀糊状，神疲懒言、肢体倦怠、腰膝酸软、形寒肢冷、小腹喜温怕凉诸症稍减。予附子理中丸和金匮肾气丸汤剂，续用14剂。

共治疗3个月后复查肠镜正常。嘱继服附子理中丸和金匮肾气丸半年之久，未见复发。

按：本案由于病程较长，脾肾阳气虚损，加之久病人络，瘀阻络伤，肠中水分不能吸收，水停瘀滞，气机不畅，形成了水瘀交阻的恶性循环状态。王教授治疗先用少腹逐瘀汤加三仙、陈皮、枳实以活血化瘀，温化寒湿，消积导滞，再以健脾温肾助运化、调正气，增强机体抗病能力，巩固疗效，预防复发。

(安贺军等.王新月教授论治溃疡性结肠炎复发的思路.广州中医药大学学报