中医内科学 第72节

治法：温补脾肾。

代表方：补气运脾汤加减。本方具有补气健脾运中的作用，适用于脾肾阳虚，中阳衰微之噎膈。

常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、甘草、大枣补脾益气；陈皮、半夏、砂仁、生姜、降逆祛痰，和中养胃。

中阳不足，痰凝瘀阻，可用理中汤加姜汁、竹沥；胃虚气逆，呕吐不止者，可加旋覆花、代赭石和胃降逆；阳伤及阴，口干咽燥，形体消瘦，大便干燥者，可加石斛、麦冬、沙参滋养津液；泛吐白沫，加吴萸、丁香、白蔻仁温胃降逆；肾阳虚明显者，可用右归丸或加附子、肉桂、鹿角胶、苁蓉温补肾阳。

【预后转归】

本病的预后，主要与本虚标实的程度、邪实轻重、脏损多少、治疗当否有关。如以肝郁气结、痰湿凝聚的实证为主，病情始终停留在噎证的阶段，只表现为吞咽之时哽噎不顺的痰气交阻证，不向膈证发展，一般预后尚好。如病情继续发展，出现阴津枯槁，脾肾阳气衰败，同时痰、气、瘀交结益甚的虚实夹杂之候，则预后极差。

【预防调护】

改变不良饮食习惯，戒烟酒，避免进烫食及发霉的食物等，饮食宜清淡、新鲜、易消化。早期诊断，及时治疗。加强护理，注意进食后少量饮水，做好心理护理工作，帮助病人克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪。

【临证备要】

1.噎膈的治疗应重视顾护津液及胃气。阴津亏耗是噎膈之本，疾病初期，使用行气、祛痰、活血之品时当兼顾益气养阴，以免生变；后期津液枯槁，阴血亏损，治当滋阴补血，可选沙参、麦冬、玉竹等，少用生地、熟地之辈，并配合白术、木香、砂仁健脾益气，以防腻胃碍气。

2.食道癌患者，重视清热解毒、软坚散结化瘀。噎膈之病病机复杂，多兼有顽痰、瘀血、气滞、热郁诸多因素，少有单一证型，在治疗时应通权达变，灵活遣方用药。如明确诊断为食道癌，可加白花蛇舌草、菝葜、冬凌草、山慈菇、半枝莲等清热解毒之品；若顽痰凝结，可加海藻、昆布、海蛤壳等以化痰消积；若久病瘀血在络，除用三棱、莪术、红花等外，可加全蝎、水蛭、蜈蚣等虫类药，搜剔削坚散结。

3.及早检查，确定病性。噎膈的病变范围较广，应及早做相关检查，明确疾病的性质。食管痉挛属于功能性疾病；食管炎、贲门炎属于炎症性疾病；食管癌、贲门癌则为恶性肿瘤。这三种情况疾病性质不同，治疗方法不同，预后转归也不同，须把握病性，区别对待。

【医案举隅】

患者，女，40岁。

因进食梗噎不畅反复3月前来就诊，已于某院诊断为“贲门失弛缓症”。症见：进食梗噎，情志舒则减，食后嗳气，食物反流，心下痞闷，体重下降，口干口苦，咽燥，易怒，便干结且不规律，寐差，以入睡困难为主。

中医诊断：噎膈。

中医辨证：肝郁气滞，痰气交阻，兼有郁热。

治法：开郁润燥，降气化痰。

处方：柴胡15g，制半夏15g，旋覆花30g(包)，代赭石15g(先煎)，磁石15g(先煎)，黄芩15g，黄连15g，藿香15g，佩兰15g，佛手15g，砂仁15g，苏子15g，全瓜蒌20g，陈皮15g，炒莱菔子15g。每日1剂，早晚分服，连服10剂。

二诊：服药后，患者吞咽困难减轻，食物反流反酸缓解，大便渐规律，但仍觉略干结，寐差。秉持效方不变原则，守方加减，上方基础上加夜交藤15g，合欢花15g，沙参15g，石斛15g，连服30剂。

三诊：患者吞咽基本正常，无胸骨后疼痛，无反食反酸暖气，眠佳，二便正常。病渐愈，继续服药10剂巩固疗效。

随访半年无复发。

按：本病属中医学“噎膈”范畴，初起以气滞血瘀痰阻之标实为主，中期虚实夹杂，后期多以气阴不足之本虚为主，故明察虚实，掌握疾病所处阶段，将“降法”贯穿于治疗始终，为临床取效关键。其降法应用体现在：气滞痰阻，胃失和降反而上逆所致者宜降气化痰法；日久则必气郁而化热，出现口干、咽燥、大便结等症状，宜辛开苦降之法，但本法难免有苦燥伤阴之弊，因此可酌加花粉、沙参、石斛等以防伤阴；脾不升清，浊气不降，聚而成痰，阻滞气机而致病者，宜升清降浊法，以化中阻之湿热，健不运之中气，使得“脾升促胃降”，脾胃功能调和。

[付琳，李明.谢晶日教授治疗贲门失弛缓症验案举隅.疑难病杂志

2010；9(9)：719～720]

【古代文献精选】

《景岳全书·噎膈》：“凡治噎膈之法，当以脾肾为主。盖脾主运化，而脾之大络布于胸膈；肾主津液，而肾之气化主乎二阴。故上焦之噎膈，其责在脾；下焦之闭结，其责在肾。治脾者宜从温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径矣。”

《济生方·噎膈》：“五膈者，忧、恚、寒、热、气也；五噎者，忧、思、劳、食、气也。其为病也，令人胸膈痞闷，呕逆噎塞，妨碍饮食，胸痛彻背，或胁下支满，或心忡喜忘，咽气不舒。治疗之法，调顺阴阳，化痰下气，阴阳平匀，气顺痰下，膈噎之疾，无由作矣。”

《医学心悟·噎膈》：“凡噎膈症，不出胃脘于槁四字。槁在上脘者，水饮可行，食物难入，槁在下脘者，食虽可入，久而复出。”

附反胃

反胃是指饮食入胃，宿食不化，经过良久，由胃反出之病。《金匮要略》称为“胃反”。《太平圣惠方·第四十七卷》称为“反胃”，指出：“夫反胃者，为食物呕吐，胃不受食，言胃口翻也。”后世也多以反胃名之。

本病临床特征是朝食暮吐，暮食朝吐。病因多由饮食不当，饥饱无常，或嗜食生冷，损及脾阳，或忧愁思虑，有伤脾胃，中焦阳气不振，寒从内生，致脾胃虚寒，不能腐熟水谷，饮食人胃，停留不化，逆而向上，终至尽吐而出。如《景岳全书·反胃》所说：“或以酷饮无度，伤于酒湿；或以纵食生冷，败其真阳；或因七情忧郁，竭其中气。总之，无非内伤之甚，致损伤胃气而然。”

治疗原则在于温中健脾，降逆和胃。若反复呕吐，津气并虚，可加益气养阴之品；日久不愈，宜加温补肾阳之法。

脾胃虚寒证

症状：食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后则舒，神疲乏力，面色清白，手足不温，大便溏少，舌淡，苔白腻，脉细缓无力。

证机概要：脾胃虚寒，饮食不化，停滞胃中，逆而尽吐。治法：温中健脾，和胃降逆。

代表方：丁香透膈汤加减。本方具有温中和胃、健脾补益、降逆理气作用，适用于脾胃虚寒所致反胃之病。

常用药：人参、白术、炙甘草健脾益气；丁香、半夏、木香、香附降气和胃；砂仁、白豆蔻、神曲、麦芽醒脾化食。

胃虚气逆，呕吐甚者，加旋覆花、代赭石镇逆止呕；若肾阳虚弱者，加附子、肉桂以益火之源；吐甚而气阴耗伤者，去丁香、砂仁、白豆蔻，酌加沙参、麦冬养胃润燥。

第六节腹痛

腹痛是指因感受外邪、饮食所伤、情志失调及素体阳虚等使脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，或脏腑经脉失养导致的，以胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。

《内经》最早提出腹痛的病名，并提出腹痛由寒热邪气客于胃肠引起，如《素问·举痛论》日：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》对腹痛的辨证论治作了较为全面的论述。“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”对“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐”的脾胃虚寒、水湿内停证及寒邪攻冲证分别提出用附子粳米汤及大建中汤治疗等，开创了腹痛证治的先河。《诸病源候论》始将腹痛独立辨证，对其病因、证候进行详细表述。“凡腹急痛，此里之有病。”“由腑脏虚，寒冷之气客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争，相击故痛。”金元时期李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治，李氏在《医学发明》强调“痛则不通”的病理学说，并在治疗原则上提出“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣。”对后世产生很大影响。《古今医鉴》针对各种病因提出不同的治疗法则，“是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是虫则杀之，临证不可惑也。”王清任、唐容川对腹痛有进一步的认识，唐氏在《血证论》中曰：“血家腹痛，多是瘀血，另详瘀血门。然有气痛者，以失血之人，气先不和……宜逍遥散加姜黄、香附子、槟榔、天台乌药治之。”并指出瘀血在中焦，可用血府逐瘀汤，瘀血在下焦，应以膈下逐瘀汤治疗，对腹痛辨治提出了新的创见。

腹痛是临床上极为常见的一个症状，内科腹痛常见于西医学的急慢性胰腺炎、肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠黏连、肠系膜和腹膜病变、泌尿系结石、肠道寄生虫等，以腹痛为主要表现者，均可参照本节内容辨证施治。凡外科、妇科疾病及内科疾病中的痢疾、积聚等出现的腹痛应参考相关学科及本书有关章节。

【病因病机】

感受外邪、饮食所伤、情志失调及素体阳虚等，均可导致气机阻滞、脉络痹阻或经脉失养而发生腹痛。