中医内科学 第41节

代表方：补天大造丸加减。本方功在温养精气，培补阴阳，用于肺痨五脏俱伤，真气亏损之证。

常用药：人参、黄芪、白术、山药补益肺脾之气；麦冬、生地、五味子滋养肺肾之阴；阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟板培补阴精；鹿角胶、紫河车助真阳而填精髓。

肾虚气逆喘息者，配冬虫夏草、诃子、钟乳石摄纳肾气；心慌者加紫石英、丹参、远志镇心安神；五更泄泻，配煨肉蔻、补骨脂补火暖土，并去地黄、阿胶等滋腻碍脾药物。

总体而言，肺痨初期表现为肺阴亏损证，阴虚程度较轻，无明显火旺现象，病损主要在肺；而虚火灼肺证多见于肺痨中期，病程较长，阴虚程度较重，并有火象，病损由肺及肾；气阴耗伤证多见于肺痨中后期，病程较久，阴伤气耗，肺脾同病；阴阳虚损证则为肺脾同病、气阴耗损的进一步发展，因下损及肾，阴伤及阳，肺、脾、肾三脏交亏，病属晚期，病情重笃，预后多凶。

【预后转归】

肺痨的预后及转归与正气强弱、病情轻重、治疗迟早密切相关。凡正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗者，可获康复。若正气虚弱，治疗不及时，迁延日久，每多演变恶化，全身虚弱症状明显。此外，少数患者可呈急性发病，出现剧烈咳嗽，喘促倚息，咳吐大量鲜血，寒热如疟等严重症状，俗称“急痨”、“百日痨”，预后较差。

【预防调护】

对于本病应注意防重于治。接触患者时，应戴口罩，用雄黄擦鼻以避免传染。饮食适宜，不可饥饿，若体虚者，可服补药。

既病之后，不但要耐心治疗，还应重视摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，适当进行体育锻炼，加强食养，忌食一切辛辣刺激、动火燥液之物。

【临证备要】

1.辨主症治疗。肺痨的证治分类已如上述，但临床有时表现以某一症状为突出，为了便于处理，故列“辨主症治疗”一节，叙述其辨证、选方、用药。

(1)咳嗽：用润肺宁嗽法，方取海藏紫菀散，药用紫菀、贝母、桔梗润肺化痰止咳，知母、五味子、阿胶滋阴补血而退虚热。或用加味百花膏，药用紫菀、冬花、百部止咳化痰，抗痨杀虫，百合、乌梅润肺而敛阴。属于气虚者，可用补肺汤，药用参、芪益气，熟地、五味子补肾而纳气，紫菀、桑白皮化痰止咳。若痰浊偏盛者，可用六君子汤合平胃散治疗。

(2)咳血：一般常用补络止血法，方取白及枇杷丸，药用白及、阿胶补肺止血，生地、藕节凉血止血，蛤粉、枇杷叶肃肺化痰而止咳。亦可采用补络补管汤，药用龙骨、牡蛎、山萸肉酸涩收敛，补络止血，佐以三七化瘀而止血。若咳血较著者，加代赭石以降气镇逆止血；夹瘀者加三七、郁金、花蕊石之类；有实火者，配大黄粉或赭石粉等；属于虚寒出血者，宜加炮姜。

(3)潮热、骨蒸：一般患者多为阴虚，当用清热除蒸法，如柴胡清骨散，药用秦艽、银柴胡、青蒿、地骨皮清热除蒸，鳖甲、知母滋阴清热，佐以猪脊髓、猪胆汁等坚阴填髓。至于气阴两虚而潮热骨蒸者，可用黄芪鳖甲散固护卫阳，清热养阴。

(4)盗汗、自汗：用和营敛汗法。一般以阴虚盗汗为多见，方取当归六黄汤，药用黄芪固表，当归和营，黄芩、黄柏、地黄清热养阴。若气虚自汗，可用牡蛎散、玉屏风散以补气实卫，固表止汗。此外，无论自汗或盗汗均可加用糯稻根、瘪桃干、麻黄根、浮小麦、煅龙牡等收涩敛汗，或用五倍子末敷填神阙。

(5)泄泻：一般用培土生金法，选方如参苓白术散。但辨证属于肾阳不足之五更泄者，当用四神丸。脾肾双亏者二方合用之。

(6)遗精、月经不调：当用滋肾保肺法以滋化源，选取大补元煎为主方，补益元气阴血。见阳痿遗精者，酌加煅龙骨、煅牡蛎、金樱子、芡实、莲须、鱼鳔胶等固肾涩精；女子月经不调或经闭者，加芍药、丹参、丹皮、益母草调其冲任。

2.重视补脾助肺。因脾为生化之源，能输水谷之精气以养肺，故当重视补脾助肺、“培土生金”的治疗措施，以畅化源。肺脾同病，气阴两伤，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状，治当益气养阴，健脾补肺，忌用地黄、阿胶、麦冬等滋腻药。进而言之，即使肺阴亏损之证，亦当在甘寒滋阴的同时，兼伍甘淡实脾之药，帮助脾胃对滋阴药的运化吸收，以免纯阴滋腻碍脾。但用药不宜香燥，以免耗气、劫液、动血，方宗参苓白术散意。

3.掌握虚中夹实的特殊性。本病虽属慢性虚弱性疾病，但因感染痨虫致病，要根据补虚不忘治实的原则，同时杀虫抗痨。如阴虚火旺者，当在滋阴的基础上参以降火；若阴虚火旺，痰热内郁，咳嗽痰稠，色黄量多，舌苔黄腻，口苦，脉弦滑者，当重视清化痰热，配合黄芩、知母、花粉、海蛤壳、鱼腥草等；若气虚夹有痰湿，咳嗽，痰多色白，纳差，胸闷，舌苔白腻者，当在补益肺脾之气的同时，参以宣化痰湿，配合半夏、橘红、茯苓、杏仁、苡仁之类；如咳血而内有“蓄瘀”，瘀阻肺络，咳血反复难止，血出鲜紫相杂，夹有黯块，胸胁刺痛或掣痛，舌质紫，脉涩者，当祛瘀止血，药用三七、血余炭、花蕊石、广郁金、醋大黄等。

4.忌苦寒太过伤阴败胃。因本病虽具火旺之证，但本质在于阴虚，故当以甘寒养阴为主，适当佐以清火，苦寒之品不宜单独使用。即使内火标象明显者，亦只宜暂予清降，中病即减，不可徒持苦寒逆折，过量或久用，以免苦燥伤阴，寒凉败胃伤脾。

5.在辨证基础上配合抗痨杀虫药物。根据药理实验结果和临床验证，很多中草药有不同程度的抗痨杀菌作用，如百部、白及、黄连、大蒜、冬虫夏草、功劳叶、葎草等，均可在辨证基础上结合辨病适当选用。

【医案举隅】

宋某，男，27岁。

咳嗽已半年，音哑近4个月。现症：咳嗽不多，音哑喉痛，食欲不振，腹痛便溏，日渐消瘦。舌苔白垢，脉象滑细。

辨证立法：久嗽不愈，伤及声带，遂致发音嘶哑。肺与大肠相表里，肺气不宣，则腹痛便溏。脾胃不强，则消化无力，食欲减退，营养缺少，身体消瘦。幸无过午潮热、夜间盗汗之象，阴分未见大伤，尚冀恢复可期。拟清肺健脾以治。

处方：炙白前5g，炙紫菀5g，半夏曲10g，炙百部5g，化橘红5g，枇杷叶6g，炒杏仁6g，野于术5g，土杭芍10g，焦苡仁6g，紫川朴5g，云茯苓10g，冬桑叶6g，苦桔梗(生炒各半)6g，凤凰衣6g，诃子肉(生煨各半)10g，粉甘草(生炙各半)3g。

上方加减，连续四诊，尚余音哑未见显效外，它症均消失，拟专用诃子亮音丸治之。

按：肺伤音哑，即古人所谓“金破不鸣”，治宜清肺。便溏纳少，治宜健脾，即前世医家所谓“培土生金”之意。本案通过脾肺双治，咳嗽便溏等症状消除甚速。治声音嘶哑，用诃子亮音丸最效。

(祝谌予等编.施今墨临床经验集.人民卫生出版社.1982)

【古代文献精选】

《十药神书·葛氏自叙(一)》：“万病无如痨症之难……况为医者，不究其源，不通其治，或大寒大热之药，妄投乱进，不能取效。殊不知大寒则愈虚其中，大热则愈竭其内。……如呕血咳嗽者，先服十灰散揭住，如不住者，须以花蕊石散止之。大抵血热则行，血冷则凝，见黑则止，此定理也。”

《医宗必读·虚劳》：“大抵虚劳之证，疑难不少，如补脾保肺，法当兼行。然脾喜温燥，肺喜清润，保肺则碍脾，补脾则碍肺。惟燥热而甚，能食而不泻者，润肺当急，而补脾之药亦不可缺也。”

《理虚元鉴·阴虚之症统于肺》：“就阴虚成痨之统于肺者言之，约有数种：日劳嗽，曰吐血，日骨蒸，极则成尸疰。……凡此种种，悉宰于肺治。……故未见骨蒸劳嗽吐血者，预宜清金保肺；已见骨蒸劳热吐血者，急宜清金保肺；曾经骨蒸劳嗽，吐血而愈者，终身不可忘护肺。此阴虚之治，所当悉统于肺也。”

第八节肺痿

肺痿是指因咳喘日久不愈，肺气受损，或肺阴耗伤所致肺叶痿弱不用，临床以长期反复咳吐浊唾涎沫为主症的慢性肺脏虚损性疾患。《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说：“痿者萎也，如草木之萎而不荣。”

肺痿病名最早见于东汉·张仲景的《金匮要略》。该书将肺痿列为专篇，对肺痿的临床特征、病因、病机、辨证均做了较为系统的介绍。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何?师日：为肺痿之病。”唐-孙思邈《千金要方·肺痿》将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷二类，提出虚寒肺痿可用生姜甘草汤，虚热肺痿可用炙甘草汤、麦门冬汤等。历代医家均认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归，久嗽、肺痈、肺痨、喘哮等伤肺，均有转化为肺痿的可能，故常与相关疾病合并叙述。唐·王焘《外台秘要·许仁则疗咳嗽方十二首》引许仁则论云：“肺气嗽经久将成肺痿。”说明久嗽劳热熏肺，肺阴大伤，进而发展成肺痿。明·王肯堂《证治准绳·诸血门》说：“久嗽咳血成肺痿。”明·陈实功《外科正宗·肺痈论》说：“久嗽劳伤，咳吐痰血……咯吐瘀脓，声哑咽痛，其候传为肺痿。”指出肺痈溃后，热毒不净，伤阴耗气，可以转为肺痿。清·张璐在《张氏医通·肺痿肺胀》中将其治疗要点概括为：“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气……散火热”七个方面，旨在“以通肺之小管”，“以复肺之清肃”，理义精深，非常切合实用。清·沈金鳌《杂病源流犀烛·肺病源流》进一步对肺痿的用药忌宜等作了补充：“其症之发，必寒热往来，自汗……宜急治之，切忌升散辛燥温热。……大约此症总以养肺、养气、养血、清金、降火为主。”

凡某些慢性肺实质性病变如肺纤维化、肺硬变、肺不张、矽肺等，临床表现肺痿特征者，均可参照本节辨证论治。

【病因病机】

本病病因可分久病损肺和误治津伤两个方面，而以前者为主。发病机理为津气亏损，肺失濡养所致。

一、病因

1.久病损肺

如痰热久嗽，热灼阴伤，或肺痨久嗽，虚热内灼，耗伤阴津，或肺痈余毒未清，灼伤肺阴，或消渴津液耗伤，或热病之后，邪热伤津，津液大亏，以致热壅上焦，消灼肺津，变生涎沫，肺燥阴竭，肺失濡养，日渐枯萎。若大病久病之后，耗伤阳气，或内伤久咳，冷哮不愈，肺虚久喘等，日耗肺气，渐而伤阳，或虚热肺痿日久，阴伤及阳，亦可致肺虚有寒，气不化津，津液失于温摄，反为涎沫，肺失濡养，肺叶渐痿不用。此即《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》所谓“肺中冷”之类。

2.误治津伤

因医者误治，滥用汗、吐、下等治法，重亡津液，肺津大亏，肺失濡养，发为肺痿。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说：“热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病……或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”

二、病机