中医内科学 第17节

别阴虚还是阳虚，阳虚包括肾气虚弱、肾阳不振、肾不纳气，阴虚为肾阴(精)亏虚。本虚标实证则有肾虚水泛、阴虚火旺等。

二、辨主症

1.辨腰膝酸痛

腰为肾之府，督脉循脊，隶属于肾，故腰脊酸痛、腿膝酸软等症与肾有关。若肾之精气虚弱，则腰痛绵绵，活动欠利，胫酸腿软，足跟疼痛，甚则骨痿足弱不能行走。寒湿侵肾，腰痛酸重。

2.辨耳鸣、耳聋、眩晕

肾开窍于耳，脑为髓之海。若肾精亏虚，不能上充于耳，则耳鸣耳聋，日益加重，头昏目眩。

3.辨阳痿、遗精、月经失常

肾藏精，主生殖。若肾虚不能固藏精气，可见遗精，精少不育；女子则冲任不固，引起崩漏，或化源衰少，导致经少、延期、经闭、不孕。肾阳虚者，则有滑精或阳痿、早泄等证；肾阴虚者，则易导致梦遗。

4.辨淋浊、尿血

膏淋与尿浊，均为小便混浊如泔浆。但膏淋初发，多伴尿频急灼痛，属湿热下注，日久转虚，灼痛消失，症同尿浊。尿血为小便中混有血液，轻者如洗肉水，重者色殷红夹血块，多因肾阴亏虚，虚火伤络，或阳气虚衰，不能摄血所致。

5.辨小便异常

肾司二便，尿量的多少以及排尿的畅通与否，均由肾的气化功能调节主持。肾阳主开，肾阴主合，阴阳开合协调，则排尿正常。如肾病，开合不利，可引起小便异常。阳虚阴盛，开少合多，不能化气行水，则尿少不畅，排出无力，甚至癃闭；若阳虚不能蒸水化气，肾气不能固摄，反为小便清长量多，尿意不尽或遗尿。

6.辨水肿

水液潴留，泛溢肌肤，引起头面全身浮肿者，称为水肿。如肾阳虚，导致水液内停，形成水肿者，属阴水，症见水肿迁延，日久不退，腰以下为甚，按之凹陷难起。三、治疗原则

一般来说，肾病以虚证为多，按照“虚者补之”的原则，当以补肾为主。但需辨别肾阳虚和肾阴虚，分别采用温补。肾阳或滋养肾阴的方法，并掌握阴阳互根这一规律，予以兼顾。本虚标实者，宜补泻兼施。必要时可以泻实为主。

四、证治分类

(一)虚证

1.肾气虚弱腰膝酸软，耳鸣重听，眩晕健忘，溺有余沥，小便频数或失禁，遗精，女子带下稀白，面色咣白，气短乏力。舌质淡胖，有齿印，苔薄白，脉细弱。治法：补肾益气。

例方：大补元煎加减。本方补益肾元，用于肾气亏虚，腰酸，耳鸣，头晕，头痛等症。

常用药：人参、山药、杜仲补益肾气；枸杞子、熟地、当归、山萸肉滋养肾阴；白术、茯苓、黄芪补脾以滋肾。

腰酸明显，加川断、桑寄生补肾强腰；气虚及阳，形寒肢冷，加附子、肉桂温肾；肾虚冲气上逆，脐下悸动，加桂枝、磁石、龙骨。

2.肾阳不振

腰膝酸冷，尿少，肢体浮肿，或夜尿频多色清，畏寒肢冷，面色咣白，头昏耳鸣，阳痿滑精，黎明腹泻，便溏。舌淡胖嫩，苔白润，脉沉细。

治法：温补肾阳。

例方：金匮肾气丸、右归丸加减。适用于肾阳不足，命门火衰之证。两方均能温补肾阳，但前者补中寓泻，后方则扶阳配阴。

常用药：附子、肉桂(桂枝)温补命门真火；熟地、山萸肉、山药滋养肾阴，本阴阳互根之旨，补阳而不伤阴；泽泻、丹皮、茯苓利水泄浊。

命门火衰，阳痿早泄，加仙茅、仙灵脾、海狗肾、韭子、阳起石、雄蚕蛾等温肾壮阳。

3.肾不纳气

少气不足以息，动则喘甚，或喘而汗出，小便不禁，或见胸闷心悸。舌苔淡白，脉虚弱。

治法：补肾纳气。

例方：人参胡桃汤、参蛤散加减。适用于肾不纳气的虚喘证。两方均有补肾纳气平喘功能，后者胜于前者，用于喘急汗多者。

常用药：人参大补元气；北五味、冬虫夏草、脐带、山萸肉、胡桃肉纳气归肾；蛤蚧补肺纳肾而益精血；沉香纳气人肾。

冲气上逆，喘促显著者，可加紫石英、磁石、熟地，使阴气能归原，不致冲逆上奔。证情严重，喘咳痰涌，头汗足冷，面色苍白，烦躁不安，脉浮大无根，或至数不清者，为阳衰欲脱，急用参附汤吞服黑锡丹，回阳救急。

4.肾阴(精)亏虚

形体赢瘦，头昏健忘，失眠，梦遗，耳鸣耳聋，腰腿酸软，男子精少，女子经闭，低热虚烦，尿浊或尿多如脂。舌红少苔，脉来细数。

治法：滋养肾阴。

例方：六味地黄丸、左归丸加减。适用于肾阴亏虚的病证。两方均能滋养肾阴，但前方功能壮水制火，后方则为育阴涵阳。

常用药：熟地、山萸肉补养肾阴；泽泻泄肾火；丹皮清肝热；茯苓渗脾湿。

阴虚较甚，加首乌、女贞子、枸杞子、桑椹滋养肾阴，或配菟丝子、巴戟天、鹿角等助阳生阴。

(二)本虚标实证

1.肾虚水泛

全身浮肿，下肢尤甚，脐腹胀满，小便短少，或咳嗽气喘，痰多清稀，心悸目眩，畏寒肢冷。舌淡苔白，脉象沉滑。

治法：温肾利水。

例方：真武汤、济生肾气丸加减。适用于肾阳虚所致的水肿。两方均有温肾利水功能，但前方用于水肿甚，标实明显者，后方则用于本虚为著者。

常用药：附子、桂枝、细辛温肾通阳，祛寒散邪；白术、茯苓健脾燥湿利水；生姜辛温散水消肿。