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中医内科学 第16节


毛发脱落较甚,加黑芝麻、胡桃肉、黑豆、制首乌,补养肝肾阴血;头痛久发不已,加蔓荆子、白芷,增强祛风止痛作用。

(三)兼证

1.肝肾阴虚眩晕耳鸣,两目干涩,颧红咽干,五心烦热,盗汗,腰膝酸软,或男子梦遗,女子月经不调。舌红少苔,脉细弦数。

治法:滋养肝肾。

例方:杞菊地黄汤加减。本方功能滋养肝肾,平潜虚阳,适应于肝肾阴虚阳亢的病证。

常用药:枸杞、熟地、山萸肉滋补肝肾之阴;菊花平肝息风;丹皮、泽泻、茯苓清利湿热;怀山药脾肾双补,且能调养胃气。

肝阳亢盛者,配石决明、牡蛎平肝潜阳;阴虚者,加首乌、龟板滋养肝肾。

2.肝火旺

头痛,面红目赤,胁痛,性情急躁易怒,惊悸少寐,甚则精神失常,狂躁不安,语无伦次。舌尖红,苔黄,脉弦数。

治法:清心泻肝。

例方:龙胆泻肝汤、泻心汤加减。两方皆能清热泻火,用于心肝火旺之证。但前方以清泻肝胆实火为长,用于肝火旺盛,目赤性躁,头痛等症;后方以清心泻火为主,用于心火炽盛,心烦心悸等症。

常用药:龙胆草、山栀、黄芩、黄连清泻心肝之火;泽泻、车前子、木通利湿而引气火下行;生地、当归养阴和血;代赭石、磁石镇心而降逆。

心肝火旺,扰乱神明,狂躁不安,可用生铁落饮镇心泻热清肝;心肝火旺,炼液为痰,舌红苔黄腻,可加陈胆星、竹沥、半夏、郁金清热祛痰;心火移热,口舌生疮而小便短赤,可加竹叶、灯心草、莲子心;火热伤津,口干,加沙参、玄参、天花粉等养阴清热生津。

3.肝胃不和

胁肋胀痛,脘部满闷隐痛,纳少,嗳气吞酸,呕吐或嘈杂,吐苦水,舌苔薄黄,脉弦。治法:疏肝和胃理气。

例方:四逆散合左金丸。前方疏肝理气和胃,用于肝气犯胃胁痛、脘痛等症;后方清肝泄热,用于肝郁化热,嗳气吞酸等症。

常用药:柴胡、枳壳、佛手、香附疏肝和胃;青皮、陈皮、厚朴花理气宽中;芍药、甘草柔肝养阴;黄连配吴萸清肝泄热。

4.土败木贼

腹大胀满,形如蛙腹,撑胀不甚,胸闷纳呆,胁下胀痛,小便短少,大便易溏,或见下肢浮肿。舌质淡,苔白腻,脉沉细弦。

治法:补脾柔肝,行气利水。

例方:归芍六君汤、五苓散加减。前方柔肝健脾,用于肝郁脾虚之胁痛;后方健脾利水,用于脾虚水湿内停,腹大胀满等症。

常用药:当归、白芍补血活血,柔肝缓急;白术、茯苓、党参健脾补虚,使土能制水;厚朴、苍术、陈皮燥湿健脾,湿化水行。

脾阳虚弱,四肢不温,腹胀便溏者,加黄芪、山药、苡仁、制附子、干姜等温补脾气,消胀利水;脘闷纳呆,加砂仁、藿香行气和胃;小便短少,下肢肿甚,加猪苓、泽泻、车前子以利水气;胁下痞块加大黄廑虫丸化瘀软坚。

【临证备要】

1.肝为刚脏,性喜升发,临床以实证、热证较多见。至于肝的寒证,多为寒凝厥阴之脉而致少腹冷痛及寒疝,可用暖肝煎、橘核丸加减。它如肝气虚、肝阳虚证,因阳气不足,升发无力,又须用温养法,虽属变治,但不可不知。其中肝阳虚常兼肾阳虚,肝气虚则与肺脾气虚关系密切。

2.肝气、肝火、肝风三者在病机变化上有密切联系。如病初为肝气郁结,继则郁而化火,发展为肝火上炎;火盛又可生风,发展为肝风内动。在转化过程中每多相互兼夹,临床应掌握主次,随证施治。

3.肝阳化风和阴虚阳亢的临床表现虽然大致相同,但前者偏于实,治宜平肝息风为主,后者则属本虚标实,以育阴潜阳为宜。盖肝阴虚者,肾水亦亏,肝阳旺者,相火不潜,故常用肝肾并治之法。

4.肝系病证,在病机发展方面有上升、下注、横窜、侵脾、侮肺等不同。如肝阳偏亢,可上窜清空而为头痛、眩晕,甚则猝中昏倒;肝风、肝气可横窜经络,肢体出现麻木、震颤、抽搐;肝经湿热下注,可发生阴囊湿疹,奇痒难忍,或带下淋浊;肝木克犯脾胃,而为呕呃、腹痛、泄泻;肝火侮肺,发为呛咳、咯血。故诊治肝系病证,应注意整体情况,随证处理。

5.肝体阴而用阳,气郁每易化火伤阴,阳亢易于动风,故治肝应掌握“理气还防伤阴”之旨,辛燥香窜之品,不宜多用久用,必要时可配合轻清疏透之品,如厚朴花、玫瑰花、月季花、佛手、香橼皮等。



肾为先天之本,肾阴肾阳是其他脏腑阴阳的根本,为生命活动之根。人之生长、发育、生殖、衰老,均关系到。肾,因此肾病多属于虚。

【藏象与病能】

一、藏精

《素问·上古天真论》云:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”肾所藏的精气,是脏腑阴阳之本,它包括“先天之精”和“后天之精”。肾的精气有肾阴、肾阳之分。肾阴又称真阴、元阴;肾阳又称真阳、元阳,亦称“命门之火”。两者相互为用,是维持脏腑功能活动的物质基础和动力。若肾的精气衰减,常表现为阴虚或阳虚之证。

二、主水

人体水液的代谢与肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑密切相关,但肾为水脏,主津液,是调节水液代谢的主要脏器,其调节功能赖肾阴肾阳的相互作用。如阴阳偏胜,关门不利,开合失常,则发生小便异常,尿少,水肿,或多尿,遗尿等症。

三、主骨,生髓,充脑

肾的精气充养骨骼,生髓,上通于脑,故称脑为髓海。肾的精气充盈,则骨骼轻劲有力,思维敏捷。若肾精不足,则骨髓空虚,在小儿则囟门迟闭,骨软行迟;在老人则骨质脆弱,易于骨折。若髓海失养,可发生胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧等症状。

四、主纳气

《类证治裁·喘证》云:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气。”故呼吸虽然属肺所司,但肾有助肺纳气的功能,肺吸人的清气,必须下纳于肾,使呼吸均匀,以保证体内外清浊气体的正常交换。若肾的纳气功能减退,摄纳无权,即见动则气喘,呼多吸少。

五、开窍于耳

耳的听觉灵敏与否,与肾的精气盈亏密切相关。肾精充盈,髓海得养,听觉灵敏,故《灵枢·脉度》云:“肾气通于耳,肾和则耳能听五音矣。”反之,若肾的精气虚衰,髓海失养,则听力减退,或见耳鸣、耳聋。

【辨证论治】

一、辨证原则

肾为先天之本,藏真阴而寓元阳,故肾病有虚证和本虚标实证之分。虚证辨证应辨
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