中医内科学 第13节

2.运化水湿

又称运化水液，指脾将水谷中多余的水分转输到肺肾，通过肺肾的气化功能，化为汗和尿而排泄于体外。若脾之运化失司，就会导致水液内停，形成湿、痰、饮等病理产物，甚至发生水肿。

二、主升清

“升”指上升，是脾气运动的特点；“清”是水谷精微和营养物质。所谓“升清”，是指脾能将水谷精微营养物质吸收后上输心肺，濡养脏腑经脉、四肢百骸。若脾虚不能升清，水谷精微失于输化，则气血乏源，产生头昏、神疲、乏力、腹胀、便溏，甚至发生内脏下垂、脱肛等症。

三、统血

脾有统摄血液的功能，能使血行脉道之中。《难经·二十四难》云：“脾裹血，温五脏。”就是指脾主统血的功能。若脾气虚弱，统摄失常，可以导致出血，如便血、血尿、崩漏、紫癜等。

四、合肌肉，主四肢

脾为气血生化之源。人体的肌肉组织、四肢都要依靠气血的濡养，才能使肌肉丰满，四肢活动有力，身体健壮。若脾的运化功能障碍，气血化源不足，则肌肉瘦削，软弱无力，肢体倦怠，甚则发生痿软不用等症。

五、开窍于口，其华在唇

《灵枢·脉度》说：“脾气通于口，脾和则口能知五味也。”脾的功能正常，则口味正常，食欲旺盛；反之，脾虚气弱，则口中乏味，食欲减退，甚或不思谷味。若脾经湿热交蒸，则口舌生疮，或口甜口黏。其华在唇者，脾气旺盛，气血充足，唇色红润，反之，则唇淡无华。

【辨证论治】

一、辨证原则

脾病辨证有虚、实、寒、热的不同。虚证，主要有脾气虚、脾阳虚；实证有寒湿困脾、湿热蕴脾等。脾与湿的关系非常密切，脾虚可以生湿，湿盛可以导致脾虚，而为本虚标实之证。

二、辨主症

1.辨泄泻

症见大便次数增多，粪质稀薄，甚或泻如水状。病机为脾运不健，肠腑传导失常。病程有久暴之分，性质有虚实之别。急性暴泻多因湿盛伤脾，或食滞内停，伤及脾胃，水谷清浊难分，病属实证。慢性久泻多为脾虚生湿，健运无权，或在脾虚基础上肝气乘脾，或肾阳虚不能暖脾，难以腐熟水谷，病属虚证，或虚实夹杂。

2.辨脘腹痛

腹痛虽有虚实两类，但总以实证居多。实证病因为寒邪、湿热、积滞，导致腑气通降不利，气血运行受阻，腹痛来势急剧，痛时拒按；虚证则以脏气虚寒，气血不能温养所致，腹部绵绵作痛，痛时喜按。

3.辨便秘

便秘由脾胃肠腑功能失常引起。其病机或为脾胃燥热内结，或为气滞不行，或为气虚传送无力，或为血虚肠道失濡，或为脾阳虚而阴寒凝结等。

三、治疗原则

虚证可用温中祛寒、补中益气法；实证宜用清化湿热或温化寒湿法；若虚实夹杂，又当祛邪与补脾兼顾。

四、证治分类

(一)虚证

1.脾阳虚衰面色苍白，畏寒肢凉，腹胀有冷感，或泛吐清水，胃纳不佳，或纳后不易消化，喜热饮，大便溏薄，小便清长。舌淡苔白，脉来沉细。治法：温中健脾。

例方：理中汤加减。本方功能温中祛寒，补气健脾，适用于脾阳虚而运化失健的病证。

常用药：干姜温中祛寒；党参补脾益气；白术、茯苓健脾渗湿；甘草益气和中，调和诸药。

若形寒肢冷，腹部冷痛者，加熟附子、肉桂振奋脾阳；肿甚尿少，再加桂枝、泽泻、车前子通阳利水消肿；腹泻日久，出现心烦少寐者，加川连、肉桂；腹部胀满者，加枳实、大腹皮消导行气。

2.脾气不足

面色萎黄，少气懒言，纳少便溏，久泻脱肛，四肢乏力，肌肉痿瘦，脘腹腰胯坠胀，或齿衄、吐血、便血，妇女月经过多，白带清稀，小便淋沥不尽，或尿混浊如米泔水。舌质淡，脉濡弱。

治法：补中益气。

例方：补中益气汤加减。本方功能健补脾胃，升阳益气，适用于中气不足，气虚下陷的病证。

常用药：黄芪、党参、甘草补气培中；白术健脾；当归养血；陈皮理气；升麻、柴胡升举清阳。

黎明洞泻，火不生土者，加补骨脂、五味子、熟附子温肾暖土；脾不统血而致出血，皮肤有紫癜者，加熟地、阿胶、仙鹤草养血止血；若脾阴虚或气阴两虚，则当取用甘淡补脾法，方用参苓白术散加减。

(二)实证

1.寒湿困脾

胸闷口黏，纳谷不馨，脘腹痞胀，头昏身倦，泛恶呕吐，大便溏薄，皮肤晦暗发黄，四肢浮肿，小便短少。苔薄腻，脉濡滑。

治法：燥湿运脾。

例方：胃苓汤加减。本方功能燥湿运脾，通阳利水，适用于寒湿困脾，脾运不健的病证。

常用药：苍术、白术燥湿运脾；厚朴、陈皮除湿散满，理气化滞；猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗湿，通利小便；桂枝温阳化气而利小便。

若寒湿较甚，腹痛，水泻频剧，可加藿香、草果、干姜温脾燥湿祛寒；如浮肿尿少，加大腹皮、生姜皮、生苡仁等渗湿利水消肿。

2.湿热蕴脾

肌肤黄染如橘色，两胁及脘腹作胀，食少厌油，恶心呕吐，口干苦，大便秘结，或便溏不爽，小便黄赤短少，或有发热。舌红，苔黄腻，脉濡数。

治法：清利湿热。

例方：茵陈蒿汤合四苓散加减。两方均有清利湿热功能，适用于湿热蕴脾，健运无权，熏蒸肌肤，发为黄疸的病证。但前方兼有通腑退黄作用，后方则以淡渗利湿为长。常用药：茵陈、山栀清利湿热，消退黄疸；大黄通泻瘀热而疏利胆道；白术、泽泻、猪苓、茯苓渗湿而利小便。