中医内科学 第104节

正疟经及时治疗，预后较好。若重复感染或不同疟原虫混合感染，或发病的初期及后期，发病常不规则，临床表现复杂，辨证较为困难。疟疾重症，出现神智症状或过高热者，一般预后较差。

【预防调护】

本病为蚊虫传播，故应加强灭蚊、防蚊措施。

疟疾发作期应卧床休息。寒战时加盖衣被，注意保暖，多饮热开水；发热时减去衣被。如高热不退，可予冷敷，或针刺合谷、曲池等穴。瘴疟神志昏迷者，应加强护理，注意观察病人体温、脉搏、呼吸、血压和神志变化，予以适当处理。汗出后用温水擦身，换去湿衣，避免吹风。服药宜在疟发前2小时。饮食以易于消化、富有营养之流质或半流质食物为宜。久疟须注意休息，加强饮食调补。有疟母者，可食用甲鱼滋阴软坚，有助于痞块的消散。

【临证备要】

1.疟邪伏藏于半表半里，属少阳经脉部位，故历来有“疟不离少阳”之说。在治疗上，一般多使用柴胡之剂，但必须辨证，不能见到疟疾一概使用之，临床应掌握寒热往来的症状特点使用为宜。

2.疟疾的治疗可在辨证的基础上选加截疟药物，常用的如常山、青蒿、槟榔、马鞭草、稀莶草、乌梅等。此外，服药时间一般以疟发前2小时为宜。若在疟发之际服药，容易发生呕吐不适，且难以控制发作。

3.瘴疟来势凶猛，病情险恶，治疗应重视解毒除瘴。若出现神昏谵语、痉厥抽搐等严重症状时，宜早投清心开窍药物，必要时进行中西医结合治疗。

【医案举隅】

友人裴某之第三女患疟，某医投以柴胡剂二帖，不愈。余诊其脉洪滑，询之月经正常，未怀孕。每日下午发作时，热多寒少，汗大出，恶风，烦渴喜饮。思此是“温疟”，脉洪滑、烦渴喜饮是白虎汤证，汗出恶风是桂枝汤证，即书白虎加桂枝汤：生石膏48g，知母18g，炙甘草6g，粳米18g，桂枝6g，水4盅，煮米熟汤成，温服。1剂病愈大半，2剂疟不发作。

按：据《素问·疟论》所载，温疟以“先热后寒”、热多寒少为特点，“得之于冬中风寒之邪，至春阳气大发，温热外引而发病。”

以本案临床表现，当属表证未罢，而邪传阳明，非邪在半表半里之柴胡也，故用白虎加桂枝汤取效。白虎加桂枝汤证为七分阳明，三分太阳，岳老抓住“脉洪滑、烦渴喜饮是白虎汤证，汗出恶风是桂枝汤证”的病机特点，两剂而愈，说明抓住主证是辨证论治的关键所在。足见迷信柴胡剂或其他治疟特效药而不知灵活以掌握之者，殊有失中医辨证论治之规律。

(陈可冀等.岳美中医案集.人民卫生出版社.1978)

【古代文献精选】

《金匮要略·疟病脉证并治》：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”“疟多寒者，名日牝疟，蜀漆散主之。”

《医学纲目·疟寒热》：“卫与邪相并，则病作，与邪相离，则病休。其并于阴则寒，并于阳则热；离于阴则寒已，离于阳则热已。至次日又集而并合，则复病也。”

《症因脉治·疟疾总论》：“瘴疟之症，疟发之时，神识昏迷，狂妄多言，或声音哑嗄。”“瘴气人人脏腑，血聚上焦，败血瘀于心窍，毒涎聚于肝脾，则瘴毒疟疾之症作矣。”

第五章肾系病证

肾藏精，寓元阴元阳，为人体生长、发育、生殖之源，生命活动之根，故称先天之本。肾的藏精功能减退，不仅可因精关不固而致遗精、早泄，还可由于精气不足、命门火衰而影响机体的生殖能力，导致阳痿、不育。

肾主水液，在调节人体水液平衡方面起着极为重要的作用。若肾中精气的蒸腾气化失司，可导致水液的运化障碍，出现水肿；肾与膀胱相表里，若肾与膀胱的气化失司，水道不利，可出现淋证、癃闭、尿浊。此外，水肿、淋证、癃闭等病证日久不愈，可致脾肾衰惫，气化不利，浊毒壅塞，形成关格。

根据肾的生理功能和病机变化特点，可将水肿、癃闭、关格、淋证、尿浊、阳痿、遗精、早泄等归属于肾系病证。

肾与其他脏腑的关系非常密切。肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，可致眩晕；肾水不足，阴不济阳，虚火上越，心肾不交，可致心悸、不寐；肾不纳气，气不归原，可致哮喘；肾阳虚衰，火不暖土，可致五更泄泻；肾精亏损，脑髓失充，可致健忘、痴呆。依据其病证整体相关性，分别隶属于各个脏腑系统。此外，其他脏腑病证迁延不愈，久必及肾，亦可导致肾系病证的出现。因此，临证时应注意脏腑之间的关联，随证处理。

第一节水肿

水肿是由于多种原因导致体内水液潴留，泛滥肌肤，引起以眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为主要临床特征的一类病证。

《内经》将水肿称为“水”。对其症状，《灵枢·水胀》日：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状。”并根据症状不同分为风水、石水、涌水。对其病因病机，《素问-水热穴论》指出：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿。”“故其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”对其治疗，《素问·汤液醪醴论》提出了“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”的治疗原则。汉·张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》将水肿称为“水气病”，并以表里上下为纲将水肿分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五型，根据五脏发病的机制及证候不同将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水，并提出了“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”的治疗原则。唐·孙思邈《备急千金要方·水肿》则首次提出了水肿需忌盐的观点。宋·严用和《严氏济生方·水肿门》提出了“疮毒内归”的病因理论，并将水肿分为阴水、阳水两大类，为水肿病的辨证论治奠定了基础。明·张景岳发展了《内经》理论，进一步阐明水肿的病机，其在《景岳全书·肿胀》提出：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”明·杨仁斋在《仁斋直指方·虚肿方论》创用活血利水法治疗瘀血水肿。清·唐容川在《血证论·阴阳水火气血论》中提出“瘀血化水亦发水肿，是血病而兼水也”的病机理论，为临床采用活血化瘀法治疗水肿提供了依据。

在西医学中，水肿是多种疾病的一个症状或体征，包括肾性水肿、心性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、功能性水肿、内分泌失调引起的水肿等。本节讨论的水肿以“肾陛水肿”为主，包括急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。其他水肿的辨治，如“肝性水肿”一般参照“鼓胀”一节进行论治，而“心性水肿”一般多参照“心悸”、“喘证”等章节进行论治。

【病因病机】

本病病因有风邪、疮毒、水湿之邪外袭，饮食不节，禀赋不足，久病劳倦；发病机理为肺失通调、脾失转输、肾失开阖，水液代谢障碍，潴留体内，泛滥肌肤。

一、病因

1.风邪袭表

风为六淫之首，风邪伤人，易夹寒夹热，侵袭人体。或由口鼻入侵，壅结咽喉，内蕴于肺，或由皮毛肌腠而犯肺导致水肿。明·张景岳《景岳全书·肿胀》云：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。”

2.疮毒内犯

痈疽疮疡、丹毒未能及时清解消散，内归脾肺，形成本病。如宋·严用和《严氏济生方·水肿门》云：“又有年少，血热生疮，变为肿满。”即明确指出疮毒可导致水肿。

3.外感水湿

久居湿地，冒雨涉水，水湿内侵，困遏脾阳，土不制水，或既感水湿，又受风邪，更易形成水肿。正如清-吴谦《医宗金鉴·水气病脉证》日：“皮水，外无表证，内有水湿也。”

4.饮食不节

过食肥甘，嗜食海鲜，饮酒无度，损伤脾胃；或饮食摄入不足，脾气失养；或过量摄入寒凉、温燥药物，伤及脾肾，均是水肿形成的重要原因。如明·张景岳《景岳全书·水肿》所言：“大人小儿素无脾虚泄泻等证，而忽而通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或湿热所致。”

5.久病劳倦

劳倦过度，损伤脾肾，蒸化失司，发为水肿。如宋·严用和《严氏济生方·水肿门》所说：“水肿为病，皆由真阳怯少，劳伤脾胃，脾胃既寒，积寒化水。”或因消渴、淋证日久，伤及脾肾，变生水肿。如唐·王焘《外台秘要·消中消渴肾消方》云：“三渴饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴痿弱。数小便者，此是肾消病也，特忌房劳。”

6.禀赋不足

先天禀赋薄弱，精气不足是水肿发病的体质基础，如感外邪，易发为病。《重订严氏济生方·水肿门》云：“水肿为病，皆由真阳怯少……肾水不流……下为足膝肤肿，面浮腹胀，小便不利。”

二、病机

人体水液的正常输布与排泄，主要依靠肺、脾、肾的相互作用，并与三焦、膀胱的气化功能密切相关。因肺主一身之气，有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。脾主运化，有转输、布散水精的功能。肾主开阖，有蒸化水液、通利小便的职责。三焦为决渎之官，是水液运行的通道。膀胱为储尿之腑，赖肾气而司排泄。

水肿的基本病机为肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利，水液潴留。风邪袭表，肺失宣肃，水道不利，则风水相搏；疮毒内侵，归于脾肺，水湿不运，则湿毒相合；外感水湿，困遏脾阳，水湿内生，则外湿与内湿相合；久病劳倦，或饮食不节，损伤脾肾，气化开阖不利，则水液内停；先天禀赋薄弱，精气不足，易受外邪，致肺、脾、肾功能失职，亦发水肿。若水肿不愈，水湿停积日久，阻滞气机，血行不畅，则形成瘀血。

水肿的病理因素有风邪、水湿、疮毒、瘀血。病位在肺、脾、肾，其中以肾为根本，因肾主水，水为至阴，肾气从阳则开，从阴则阖。若肾阳不足，气化失司，关门不利，阖多开少，水液潴留，而形成水肿。病理性质有阴阳之别，当区分虚实、寒热。阳水多由外感风邪、疮毒、水湿而成，多兼表证，属实证、热证，病在肺、脾；阴水多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致，多属虚证、寒证，或本虚标实之证，病在脾、肾。