中医内科学 第57节

1.痰气郁结证

症状：精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，时时太息，语无伦次，或喃喃独语，多疑多虑，喜怒无常，不思饮食，舌苔白腻，脉弦滑。

证机概要：肝气郁结，脾失健运，气郁痰结，蒙蔽神窍。

治法：疏肝解郁，化痰醒神。

代表方：逍遥散合涤痰汤加减。逍遥散疏肝解郁，涤痰汤化痰开窍，用于痰气郁结之癫证。

常用药：柴胡、白芍、当归疏肝养血柔肝；茯苓、白术健脾益气；枳实、香附、木香理气解郁；半夏、陈皮、竹茹、胆南星理气化痰；菖蒲、郁金解郁醒神。

痰浊甚者，可加用控涎丹，临卧姜汤送下。控涎丹虽无芫花逐水，但有甘遂、大戟之峻攻，白芥子能祛皮里膜外之痰，故搜剔痰结伏饮，功效甚佳，尤其制成丸剂，小量服用，祛痰而不伤正。若痰浊壅盛，胸膈瞀闷，口多痰涎，脉滑大有力，形体壮实者，可暂用三圣散取吐，劫夺痰涎，盖药性猛悍，自当慎用。倘吐后形神俱乏，宜以饮食调养。如神思迷惘，表情呆钝，言语错乱，目瞪不瞬，舌苔白腻，为痰迷心窍，治宜理气豁痰，宣窍散结，用苏合香丸芳香开窍。如不寐易惊，烦躁不安，舌红苔黄，脉滑数者，为痰郁化热，痰热互结，干扰心神所致，宜清热化痰，可加入黄连、黄芩、栀子；若病程日久，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦涩，为兼瘀血之象，加丹参、郁金、红花、川芎等；若神昏志乱，动手毁物，为火盛欲狂之征，当从狂证论治。

2.心脾两虚证

症状：神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，肢体困乏，言语无序，面色苍白，舌淡，苔薄白，脉细弱无力。

证机概要：脾失健运，生化乏源，心神失养。

治法：健脾养心，解郁安神。

代表方：养心汤合越鞠丸加减。前方健脾养心安神，用于气血不足之惊惕不宁等；后方行气解郁，调畅气机，用于胸膈痞闷、饮食不消等六郁之证。

常用药：人参、黄芪、甘草补脾益气；香附、神曲、苍术、茯苓醒脾化湿；当归、川芎养心血；茯苓、远志、柏子仁、酸枣仁、五味子宁心神。

兼见畏寒蜷缩，卧姿如弓，小便清长，下利清谷者，属肾阳不足，应加入温补肾阳之品，如补骨脂、巴戟天、肉苁蓉等；兼心气耗伤，营血内亏，悲伤欲哭者，仿甘麦大枣汤意加淮小麦、大枣清心润燥安神。

(二)狂证

1.痰火扰神证

症状：起病常先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突然狂暴无知，逾垣上屋，骂詈叫号，不避亲疏，或毁物伤人，或哭笑无常，登高而歌，弃衣而走，不食不眠，舌质红绛，苔多黄腻，脉弦滑数。

证机概要：五志化火，炼液为痰，上扰清窍，扰乱心神。

治法：镇心涤痰，清肝泻火。

代表方：生铁落饮加减。本方镇心豁痰，安神定志，用于痰火上扰而致的癫狂证。

常用药：生铁落、钩藤平肝重镇，降逆泻火；胆星、贝母、橘红祛痰化浊；菖蒲、远志、茯神、辰砂宣窍宁心安神；天冬、麦冬、玄参养阴清热。

痰火壅盛而舌苔黄腻垢者，可加礞石、黄芩、大黄逐痰泻火，再用安宫牛黄丸清心开窍；脉弦实，肝胆火盛者，可用当归龙荟丸清肝泻火。

2.火盛伤阴证

症状：狂证日久，病势较缓，时作时止，精神疲惫，情绪焦虑，烦躁不眠，形瘦面红，五心烦热，舌质红，少苔或无苔，脉细数。

证机概要：久病阴伤，气阴两伤，虚火旺盛，扰乱心神。

治法：滋阴降火，安神定志。

代表方：二阴煎合琥珀养心丹加减。前方重在滋阴降火，安神宁心，适用于心中烦躁，惊悸不寐等阴虚火旺之证；后方偏于滋养肾阴，镇惊安神，适用于悸惕不安，反应迟钝等心肾不足之证。

常用药：黄连、黄芩清心泻火，生地、麦冬、玄参、阿胶、生白芍滋阴养血，共奏泻南补北之用；人参、茯神、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲交通心肾，安神定志；生龙齿、琥珀、朱砂镇心安神。

痰火未平，舌苔黄腻，质红，加胆南星、天竺黄；心火亢盛者，加朱砂安神丸；睡不安稳者，加孔圣枕中丹。

3.痰热瘀结证

症状：癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安，多言无序，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦，舌质紫暗或有瘀斑，苔少或薄黄而干，脉弦细或细涩。

证机概要：气郁痰结，血气凝滞，瘀热互结，神窍被扰。

治法：豁痰化瘀，调畅气血。

代表方：癫狂梦醒汤加减。本方重在调畅气血，豁痰化瘀，适用于气血郁滞，痰热瘀结之证。

常用药：半夏、胆南星、陈皮理气豁痰；柴胡、香附、青皮疏肝理气；桃仁、赤芍、丹参活血化瘀。

蕴热者，加黄连、黄芩以清之；有蓄血内结者，加服大黄廑虫丸，以祛瘀生新，攻逐蓄血；不饥不食者，加白金丸，以化顽痰，祛恶血。

【预后转归】

本病的预后及转归，关键在于早期诊断，及时治疗，重视精神呵护，避免精神刺激。若失治、误治，或多次复发，则病情往往加重，形神俱坏，难以逆转。

狂证骤起，急投泻火逐痰之法，病情多可迅速缓解。如治不得法或不及时，致使真阴耗伤，则转为阴虚火旺。若病久迁延不愈，可转化为癫病，甚则气机逆乱，气血阴阳俱衰，预后不良。

【预防调护】

癫狂之病多由内伤七情而引起，故注意精神调摄最为关键。应正确对待病人的病态表现，不应讥笑和讽刺病人，鼓励患者参加社会交往，保持愉悦性情。严密观察和看护病人。对重症病人的打人、骂人、自伤、毁物等行为，及早采取防护措施，防止意外。

【临证备要】

1.注意癫狂先兆症状的发现。癫狂病患者在发病前，往往有精神异常的先兆出现，如本病患者平素性格内向，心情抑郁，若遇有志意不遂或猝受惊恐而出现神情淡漠，沉默不语，或喜怒无常，坐立不安，睡眠障碍，夜梦多，饮食变化等症状者，均应考虑癫狂病的可能，应及时就诊，力争早诊断，早治疗。

2.掌握吐下逐痰法的应用。癫狂的基本病理因素为痰，或痰凝气滞，或痰郁化火。故初病体实，饮食不衰者，可予吐下劫夺，荡涤痰浊，如大黄、礞石、芒硝、芫花之类。若痰浊壅盛，胸膈瞀闷，口多痰涎，脉滑大有力，形体壮实者，可先用三圣散取吐，劫夺痰涎，倘吐后形神俱乏，宜及时饮食调养。必要时可用验方龙虎丸(牛黄、巴豆霜、辰砂、白矾、米粉)，使痰涎吐下而出，临床有经吐下而神清志定者。此法现虽罕用，但不可不知。

3.注意活血化瘀法在癫狂病中的应用。癫狂日久，气滞痰凝，影响血行，形成痰瘀胶结，痰为瘀之基，瘀亦能变生痰浊，痰夹瘀血，形成宿疾，潜伏脏腑经络之中，每因触动而发，遂成灵机逆乱，神志失常。为此学者将癫狂责之痰浊血瘀为主而加以辨证论治，选用活血化瘀法治疗，常用破血下瘀的桃仁承气汤，理气活血的血府逐瘀汤、癫狂梦醒汤、通窍活血汤等。