中医内科学 第45节

常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水；桂枝、炙甘草通阳化气；人参、白术、黄芪健脾益气助阳；远志、茯神、酸枣仁宁心安神。

兼见恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜以和胃降逆；兼见肺气不宣，肺有水湿者，咳喘，胸闷，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水；兼见瘀血者，加当归、川芎、刘寄奴、泽兰、益母草；若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，当重用温阳利水之品，可用真武汤加减。

6.瘀阻心脉证

症状：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。

证机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。

治法：活血化瘀，理气通络。

代表方：桃仁红花煎加减。本方养血活血，理气通脉止痛，适用于心悸伴阵发性心痛，胸闷不舒，舌质紫暗等症。

常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理气通脉止痛；生地、当归养血活血。

气滞血瘀，加用柴胡、枳壳；兼气虚，加黄芪、党参、黄精；兼血虚，加何首乌、枸杞子、熟地；兼阴虚，加麦冬、玉竹、女贞子；兼阳虚，加附子、肉桂、淫羊藿；络脉痹阻，胸部窒闷，加沉香、檀香、降香；夹痰浊，胸满闷痛，苔浊腻，加瓜萎、薤白、半夏、陈皮；胸痛甚，加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等祛瘀止痛。

7.痰火扰心证

症状：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口于苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

证机概要：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。

治法：清热化痰，宁心安神。

代表方：黄连温胆汤加减。本方清心降火，化痰安中，用于痰热扰心而见心悸时作，胸闷烦躁，尿赤便结，失眠多梦等症状者。

常用药：黄连、山栀苦寒泻火，清心除烦；竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮清化痰热，和胃降逆；生姜、枳实下气行痰；远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎宁心安神。

痰热互结，大便秘结者，加生大黄；心悸重者，加珍珠母、石决明、磁石重镇安神；火郁伤阴，加麦冬、玉竹、天冬、生地养阴清热；兼见脾虚者，加党参、白术、谷麦芽、砂仁益气醒脾。

8.邪毒犯心证

症状：心悸，胸闷，气短，左胸隐痛，发热，恶寒，咳嗽，神疲乏力，口干渴，舌质红，少津，苔薄黄，脉细数或结代。

证机概要：邪毒犯心，损及阴血，耗伤气阴，心神失养。

治法：清热解毒，益气养阴。

代表方：银翘散合生脉散加减。

常用药：金银花、连翘辛凉透表，清热解毒；薄荷、荆芥、豆豉疏风解表，透热外出；桔梗、牛蒡子、甘草宣肺止咳，利咽消肿；淡竹叶、芦根清热生津；人参、麦冬、五味子益气养阴。

热毒甚者，加大青叶、板蓝根；若夹血瘀，加丹皮、丹参、益母草、赤芍、红花；若夹湿热，加茵陈、苦参、藿香、佩兰；若兼气滞，加绿萼梅、佛手、香橼等理气而不伤阴之品；若邪毒已去，气阴两虚为主者，用生脉散加味。

【预后转归】

心悸预后转归主要取决于本虚标实的程度、邪实轻重、脏损多少、治疗当否及脉象变化情况。如患者气血阴阳虚损程度较轻，未见瘀血、痰饮之标证，病损脏腑单一，呈偶发、短暂、阵发，治疗及时得当，脉象变化不显著者，病证多能痊愈；反之，脉象过数、过迟、频繁结代或乍疏乍数，反复发作或长时间持续发作者，预后较差，甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏病，若不及时抢救治疗，预后极差，甚至猝死。

【预防调护】

居住环境宜安静，避免噪音、突然性的声响等一切不良刺激。室内宜空气清新，温度适宜，避免外邪侵袭。一般心悸患者宜参加适当活动，有利于调畅气机，怡神养心。但久病或心阳虚弱者以休息为主，避免过劳耗伤心气。保持良好的精神状态，避免情志刺激以及思虑过度，有利于心悸的少发或不发。

虚证患者饮食方面需注意加强营养，补益气血。实证患者则需根据病情当有所忌食。如痰浊盛者，忌食肥甘、辛辣、酒等；伴有水肿者当限制水量和低盐等。

【临证备要】

1.在辨证论治基础上酌情加用经现代药理研究证实有抗心律失常作用的中草药，可进一步提高疗效，如快速型心律失常加用益母草、苦参、莲子心、延胡索等，缓慢型心律失常加用麻黄、细辛、熟附子、桂枝等。

2.功能性心律失常，多为肝气郁结所致，特别是因情志刺激而发病者，当在辨证基础上加郁金、佛手、香附、柴胡、枳壳、合欢皮等疏肝解郁之品，往往取得良好效果。

3.根据中医“久病必虚”、“久病入络”的理论，心悸日久当补益与通络并用。

4.临证如出现严重心律失常，如室上性心动过速、快速心房纤颤、Ⅲ度房室传导阻滞、室性心动过速、严重心动过缓、病态窦房结综合征等，导致较严重的血流动力学异常者，当及时运用中西医两法加以处理。

【医案举隅】李某

患关节痛七八年，目前出现心悸，胸口压迫感。心电图示：窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞，Ⅰ度房室传导阻滞。就诊时症见：心悸，胸口压迫感，关节痛，面肿，疲乏无力，睡眠仅2~3小时，纳食一般，舌淡嫩，苔白，脉细数而涩促。

本病为本虚标实之证。本虚为气阴亏虚，标实是风湿痹阻。治宜益气养阴为主，兼以祛湿通络，方以生脉散加味。

处方：太子参21g，麦门冬9g，五味子9g，桑椹子12g，女贞子15g，沙参12g，玉竹15g，甘草6g，枳壳4.5g，桑寄生30g。

服药21剂，诸症改善，舌脉同前，因虚象有所改善，稍增治标之药。

处方：桑寄生30g，白蒺藜12g，威灵仙12g，太子参24g，麦冬9g，丹参12g，五味子9g，炙甘草4.5g，怀山药12g，茯苓9g，鸡血藤15g。

服药30剂，心悸一直未再发，精神、食欲均佳，关节仍痛，舌嫩，舌上有针头样红点，苔薄，脉细数，已无促脉。治疗仍以祛风湿为主。

处方：桑寄生30g，白蒺藜12g，威灵仙12g，鸡血藤18g，太子参24g，麦门冬9g，五味子9g，炙甘草6g，茯苓9g，怀山药9g，宽筋藤18g。

追踪3年，未再复发。

按：由风湿病引起的心悸，可见于风湿性心脏炎及慢性风湿性心脏病。此病除按痹证辨证外，还应重视心悸的辨证，注意邪与正的矛盾关系。此属标实而本虚之证，治以攻补兼施，以攻为补，寓攻于补，是治疗本病的关键。

(邓铁涛著.邓铁涛医集.人民卫生出版社.1995)

【古代文献精选】