中医内科学 第29节

治法：燥湿化痰，理气止咳。

代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。二陈平胃散燥湿化痰，理气和中，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。三子养亲汤降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者。两方同治痰湿，前者重点在胃，痰多脘痞者适用，后者重点在肺，痰涌气急者较宜。

常用药：半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴燥湿化痰；杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花温肺降气。

咳逆气急，痰多胸闷，加白前、苏子、莱菔子化痰降气；寒痰较重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜、细辛、白芥子温肺化痰；久病脾虚，神疲，加党参、白术、炙甘草。病情平稳后可服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾。

2.痰热郁肺证

症状：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咳吐不爽，或有热腥味，或咳血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口于而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。

证机概要：痰热壅肺，肺失肃降。

治法：清热肃肺，豁痰止咳。

代表方：清金化痰汤加减。本方功在清热化痰，用于咳嗽气急，胸满，痰稠色黄者。

常用药：黄芩、山栀、知母、桑白皮清泄肺热；杏仁、贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥半夏、射干清肺化痰。

痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、浙贝母、冬瓜子、苡仁等清热化痰；痰热壅盛，腑气不通，胸满咳逆，痰涌，便秘，配葶苈子、大黄、风化硝泻肺通腑逐痰；痰热伤津，口干，舌红少津，配北沙参、天冬、花粉养阴生津。中成药可服用蛇胆川贝散。

3.肝火犯肺证

症状：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。

证机概要：肝郁化火，上逆侮肺。

治法：清肺泄肝，顺气降火。

代表方：黛蛤散合加减泻白散加减。黛蛤散清肝化痰，加减泻白散顺气降火，清肺化痰，二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。

常用药：桑白皮、地骨皮、黄芩清肺热；山栀、丹皮泻肝火；青黛、海蛤壳化痰热；粳米、甘草和胃气，使泻肺而不伤脾胃；苏子、竹茹、枇杷叶降逆气。

肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌、桔梗、枳壳利气降逆；胸痛，配郁金、旋覆花、丝瓜络理气和络；痰黏难咯，加海浮石、知母、贝母清热豁痰；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺。

4.肺阴亏耗证

症状：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲，舌红少苔，脉细数。

证机概要：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。

治法：滋阴润肺，化痰止咳。

代表方：沙参麦冬汤加减。本方有甘寒养阴、润燥生津之功，可用于阴虚肺燥，干咳少痰。

常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合滋养肺阴；甘草甘缓和中；贝母、甜杏仁润肺化痰；桑白皮、地骨皮清肺泄热。

肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气；阴虚潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清虚热；阴虚盗汗，加乌梅、瘪桃干、浮小麦收敛止涩；肺热灼津，咳吐黄痰，加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；热伤血络，痰中带血，加丹皮、山栀、藕节清热止血。中成药可服用百合固金丸。

【预后转归】

外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者为病者较为缠绵。内伤咳嗽多呈反复发作，其病较深，治疗难取速效。如痰湿咳嗽之部分老年患者，病久肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮、病延及肾的转归，表现为寒饮伏肺或肺气虚寒之痰饮咳喘。而肺阴亏虚咳嗽，如延误失治，可成为劳损。部分患者病情逐渐加重，病变由肺、脾、肾累及于心，可演变成为肺胀。

【预防调护】

对于咳嗽的预防，首应注意气候变化，防寒保暖，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除，避免有害气体伤肺。适当参加体育锻炼，提高机体卫外功能。平素易于感冒者，可予玉屏风散服用，配合防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜间足三里艾灸等。若已有感冒要及时诊治，防止影响及肺。

【临证备要】

1.治疗禁忌：外感咳嗽忌用敛肺、收涩的镇咳药。误用则致肺气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不去，反而久咳伤正。必须采用宣肃肺气、疏散外邪治法，因势利导，邪去则正安。内伤咳嗽忌用宣肺散邪法。误用每致耗损阴液，伤及肺气，正气愈虚。必须注意调护正气，即使虚实夹杂，亦当标本兼顾。

2.注意审证求因，切勿见咳止咳。咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗绝不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。一般说来，咳嗽的轻重可以反映病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。

3.病有治上、治中、治下的区分。治上者，指治肺，主要是温宣、清肃两法，是直接针对咳嗽主病之脏施治。治中者，指治脾，即健脾化痰和补脾养肺等法。健脾化痰适用于痰湿偏盛，标实为主，咳嗽痰多者；补脾养肺适用于脾虚肺弱，脾肺两虚，咳嗽神疲食少者。治下指治肾，咳嗽日久，咳而气短，则可考虑用治肾(益肾)的方法。总之，治脾治肾是通过治疗他脏以达到治肺目的的整体疗法。

【医案举隅】

赵某，女，42岁。初诊日期1967年1月7日。

自昨天发热咳嗽，周身疼痛，体温39.2℃，头痛，无汗，咳吐白痰，右胁痛，舌

苔薄白，脉象浮滑数。查血白细胞计数26×109/L。X线胸片示：右下肺阴影。辨证：内有伏火，风寒外袭，皮毛束闭，肺气失宣，发为外感咳嗽。

西医诊断：大叶性肺炎。

治法：解表宣肺，清肃肺热。

处方：生麻黄10g，杏仁10g，生石膏45g(先煎)，生甘草4.5g，薄荷9g(后下)，荆芥9g，银花10g，连翘10g，黄芩9g，豆豉6g，鲜芦根25g。水煎服。2剂。

二诊(1月9日)：药后热已退，尚咳，吐锈色痰，尿黄，右胁痛，舌苔薄白，脉略数。病已减轻，再守前方加减。上方减薄荷为6g(后下)，去荆芥，加竹叶6g。再服2剂。

此后，诸症渐除，又投上方4剂(薄荷减为3g)。16日X线胸透示右下肺阴影消失。17日痊愈出院。

按：此为清宣合用之剂，方选麻杏石甘汤加味。方中辛温辛凉合用以解表宣肺，因恐重用生石膏而影响麻黄发散之力，故特加薄荷、豆豉以助发散解表、透邪外出之力。由于解表宣肺之力全，透邪外出之效捷，故不但热退咳止，而且肺炎亦全消，服药1O剂而痊愈。

(焦树德著.焦树德临床经验辑要.中国医药科技出版社.1998)

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