中医内科学 第133节

原方去夜交藤、麦冬，加葛根12g，石斛10g，桑寄生12g，14剂。

11月14日再诊：症情缓解，无明显自觉症状，复查空腹血糖6.67mmol／L，餐后2小时血糖8.2mmol／L。治疗有效，原方继进。服30剂后病情缓解。

按：本案证属气阴两虚，燥热、湿热与瘀热互结之候，但络热血瘀为甚，实中夹虚。本病在标为燥热、湿热与瘀热三热互结，在本为气阴两虚、肝肾不足，立清燥泄热、清利芳化、凉血化瘀及益气养阴、培补肝肾治法，注重调整肺、脾胃、肝肾的功能。

[叶丽红，王敬卿.周仲瑛治疗糖尿病经验.中医杂志2003；(12)：900～901]

【古代文献精选】

《素问·奇病论》：“帝日：有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯日：此五气之溢也，名日脾瘅。夫五味人口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘。此肥美之所发也。此人必数食甘美，而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》：“趺阳脉浮而数，浮则为气，数即为消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即消渴。”

《景岳全书·三消干渴》：“凡治消之法，最当先辨虚实。若察其脉证，果为实火致耗津液者，但去其火则津液自生，而消渴自止。若由真水不足，则悉属阴虚，无论上、中、下，急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。若但知清火，则阴无以生，而日见消败，益以困矣。”

第五节内伤发热

内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气血阴阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓，病程较长，热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。

《素问·调经论》对“阴虚生内热”有较详细记载，指出劳倦过度，阴阳失调可发热。汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗阴阳两虚的虚热症状，可谓开后世甘温除热治法的先河。宋·钱乙《小儿药证直诀》在《内经》五脏热病学说的基础上，提出了心热用导赤散，肝热用泻青丸，脾热用泻黄散，肺热用泻白散等，并将金匮肾气丸化裁为六味地黄丸，为阴虚内热的治疗提供了重要的方剂。元·李东垣提出脾胃气虚发热，并以补中益气汤治疗，使升阳补气法即甘温除大热之法在治疗内伤发热中起了重要作用。朱丹溪对阴虚发热有较多的论述，认为阳有余而阴不足，强调泻火以保阴，反对浪用辛燥。明·张景岳《景岳全书·寒热》对内伤发热的病因作了比较详细的论述，在病机上也有发挥，如《景岳全书·火证》说：“阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也。”用右归饮、理中汤、大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂，值得重视。明·秦景明《症因脉治·内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称，气虚发热用气虚柴胡汤，血虚发热用血虚柴胡汤治疗。清·李用粹《证治汇补·发热》将外感发热以外的发热分为郁火发热、阳郁发热、骨蒸发热、内伤发热(主要指气虚发热)、阳虚发热、阴虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热共11种，有助于对内伤发热的深入辨证论治。清·王清任《医林改错》及清·唐容川《血证论》二书对瘀血发热特点的描述，在内伤发热的辨证上有很大意义。

凡是不因感受外邪所导致的发热，均属内伤发热的范畴。西医学所称的功能性低热，肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病及部分慢性感染性疾病所引起的发热，和某些原因不明的发热，具有内伤发热的临床表现时，均可参照本节辨证论治。

【病因病机】

引起内伤发热的病因主要是久病体虚、饮食劳倦、情志失调及外伤出血，其病机主要为气、血、阴、阳亏虚，以及气、血、湿等郁结壅遏而致发热。

一、病因

1.久病体虚

由于久病或原本体虚，失于调理，以致机体的气、血、阴、阳亏虚，阴阳失衡而引起发热。若中气不足，阴火内生，可引起气虚发热；久病心肝血虚，或脾虚不能生血，或长期慢性失血，以致血虚阴伤，无以敛阳，导致血虚发热；素体阴虚，或热病日久，耗伤阴液，或治病过程中误用、过用温燥药物，导致阴精亏虚，阴衰则阳盛，水不制火，而导致阴虚发热。寒证日久，或久病气虚，气损及阳，脾肾阳气亏虚，虚阳外浮，导致阳虚发热。

2.饮食劳倦

由于饮食失调，劳倦过度，使脾胃受损，水谷精气不充，以致中气不足，阴火内生，或脾虚不能化生阴血，而引起发热。若脾胃受损，运化失职，以致痰湿内生，郁而化热，进而引起湿郁发热。

3.情志失调

情志抑郁，肝气不能条达，气郁化火，或恼怒过度，肝火内盛，导致气郁发热。正如元·朱震亨《丹溪心法·火》所概括的“凡气有余便是火”。情志失调亦是导致瘀血发热的原因之一。在气机郁滞的基础上，日久不愈，则使血行瘀滞而导致血瘀发热。

4.外伤出血

外伤以及出血等原因导致发热主要有两个方面：一是外伤以及出血使血循不畅，瘀血阻滞经络，气血壅遏不通，因而引起瘀血发热。二是外伤以及血证时出血过多，或长期慢性失血，以致阴血不足，无以敛阳而引起血虚发热。

二、病机

内伤发热的病机大体可归纳为虚、实两类。由气郁化火、瘀血阻滞及痰湿停聚所致者属实，其基本病机为气、血、湿等郁结，壅遏化热而引起发热。由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚，其基本病机是气、血、阴、阳亏虚，或因阴血不足，阴不制阳，水不济火，阳气亢盛而发热，或因中气不足，阴火内生，或阳气虚衰，阳气外浮而发热。总属脏腑功能失调，阴阳失衡所导致。

本病病机复杂，可由一种也可由多种病因同时引起发热，如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等。久病往往由实转虚，由轻转重，其中以瘀血病久，损及气、血、阴、阳，分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚，而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其他如气郁发热日久伤阴，则转化为气郁阴虚之发热；气虚发热日久，病损及阳，阳气虚衰，则发展为阳虚发热。

【诊查要点】

一、诊断依据

1.内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高，表

现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。

2.一般有气、血、阴、阳亏虚，或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。

3.无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。

二、病证鉴别

内伤发热与外感发热：内伤发热的诊断要点已如上述，而外感发热表现的特点是：因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的程度(体温)大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。初起常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。

【辨证论治】

一、辨证要点

1.辨证候虚实

应依据病史、症状、脉象等辨明证候的虚实，这对治疗原则的确定具有重要意义。由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热属实，由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。若邪实伤正及因虚致实，表现虚实夹杂证候者，应分辨其主次。

2.辨病情轻重

病程长久，热势亢盛，持续发热，或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹证多，均为病情较重的表现，反之则病情较轻。若内脏无实质性病变，仅属一般体虚所致者，病情亦轻。

二、治疗原则

根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者，治宜解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。对虚实夹杂者，则宜兼顾之。正如《景岳全书·火证》说：“实火宜泻，虚火宜补，固其法也。然虚中有实者，治宜以补为主，而不得不兼乎清……若实中有虚者，治宜以清为主而酌兼乎补。”

三、证治分类

1.阴虚发热证

症状：午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。